De publieke gezondheid is meer dan ooit gericht op samenwerking. Recente beleidsprogramma’s zoals de Samenhangende Preventiestrategie, het Integrale Zorgakkoord (IZA), het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) en het Preventieakkoord wemelen van de fraaie woorden over samenwerking. De zorg en het sociaal domein moeten ‘samen werken aan gezonde zorg’ (IZA), waarbij gemeenten en GGD’en, zorgverzekeraars en VWS ‘gezamenlijk [inzetten] op een gezond en actief leven met een stevige sociale basis’ (GALA). En toenmalig staatssecretaris Jeugd, Preventie en Sport Vincent Karremans verwachtte dat het preventiebeleid meer effect zou hebben als voortgebouwd zou worden op het Preventieakkoord, waarin overheden, bedrijfsleven, zorg, welzijn, onderwijs en wetenschap publiek-private samenwerkingen aangaan.
Integraal weinig effect
Al mijn hele leven, sinds 1987, richten beleidsnota’s zich op ‘facetbeleid’, waarmee werd bedoeld dat andere ministeries dan VWS een facet hadden bij de volksgezondheid. Dergelijke taal bleef een tijdje in zwang totdat Els Borst, de minister van Volksgezondheid in kabinet-Kok I en kabinet-Kok II, het begrip ‘integraal gezondheidsbeleid’ introduceerde. Ze vond dat de publieke gezondheid het belang van de volksgezondheid niet aan andere ministeries moest opdringen, maar dat er actief moest worden gezocht naar gezamenlijke belangen.
Samenwerking helpt evenmin om de vele rapporten over uitbuiting van arbeidsmigranten om te zetten in actie
Ondanks samenwerking en een decennialange focus op integraal beleid is het aantal mensen met obesitas de afgelopen veertig jaar verdrievoudigd, neemt nicotinegebruik niet meer af, en is er geen duidelijke daling van alcoholgebruik ingezet. Ook wordt steeds duidelijker dat de opeenstapeling van chemicaliën en plastic schade veroorzaakt in mens en milieu, dat de mentale gezondheid van jongeren onder druk staat, en dat de nieuwe digitale omgeving zorgt voor diepe penetratie van marketing voor bekende ziekmakende producten als snacks en vapes. En alsof het allemaal nog niet genoeg is, zijn er nieuwe risico’s zoals goksites en giftige mannelijkheid.
Samenwerking helpt evenmin om de vele rapporten over uitbuiting van arbeidsmigranten om te zetten in actie. Ook helpt het niet om problematische schulden te voorkomen.
Commerciële belangen staan vaak haaks op het publieke belang van de volksgezondheid
De bestuurlijke focus op samenwerking heeft al deze problemen niet weten op te lossen. Dat komt doordat de samenwerking met name is gericht op symptoombestrijding in plaats van op de kernoorzaken van moderne volksgezondheidsproblemen. De huidige kernoorzaken zijn veelal commercieel gedreven. Denk aan het verdienmodel van de voedingsindustrie om zoveel mogelijk hap-slik-weg-voedsel te verkopen, hoe de nicotine-, gok-, en alcoholindustrieën afhankelijk zijn van verslavingen, de afhankelijkheid van de Nederlandse industrie en consument aan goedkope arbeid, en het verdienmodel achter schulden.
Commerciële belangen staan vaak haaks op het publieke belang van de volksgezondheid. Het helpt dan ook niet als er met betrokken industrieën wordt samengewerkt. Kijk bijvoorbeeld naar de recente discussie over de huisvesting van arbeidsmigranten, en de beïnvloeding van het ministerie van Justitie door de goklobby. Of naar het weinig effectieve Preventieakkoord dat door de voedings- en alcoholindustrie samen met de overheid en maatschappelijke partners is opgesteld.
Upstream-beleid
De publieke gezondheid profileert zichzelf graag als een sector die zich richt op de upstream-oorzaken van gezondheidsproblemen. Dit verwijst naar het essay van socioloog John McKinlay uit 1975, waarin hij beschreef hoe artsen zich vaak machteloos voelen door de hele tijd bijna verdrinkende mensen uit de rivier te trekken, zonder te begrijpen waarom ze überhaupt in die rivier terechtkwamen. De publieke gezondheid zou dan bruggen bouwen om te voorkomen dat mensen niet in de rivier terechtkomen (niet ziek worden), wat zoveel betekent als dat de overheid goede sociale zekerheid, huisvesting en andere publieke voorzieningen moet faciliteren. Met deze invulling van de sociale determinanten van gezondheid ligt de focus op de publieke sector, die volgens bestuurskundigen inderdaad betere samenwerking tussen verschillende ‘schotten’ vergt.
Wat onderbelicht bleef in hoe de publieke gezondheid de upstream-metafoor van McKinlay opvatte, is dat hij ook sprak over ‘individuen, lobbygroepen en grote, op winst gerichte bedrijven, die mensen in de rivier duwen’. Denkkaders voor de sociale determinanten van gezondheid verwijzen namelijk zelden expliciet naar de commerciële determinanten van gezondheid.
Wet- en regelgeving is nodig om mensen te beschermen tegen commerciële oorzaken van ziekten
Een rijke literatuur laat zien dat de tabaksindustrie en andere ziekmakende industrieën vergelijkbare strategieën hanteren om hun belangen te beschermen. Zij zaaien bijvoorbeeld twijfel over de schadelijkheid van hun producten. Ook creëren ze via lobby, communicatiestrategieën en publiek-private samenwerking een gunstig imago in politiek en samenleving, waardoor effectieve regulering uitblijft.
Wie de volksgezondheid serieus neemt, kan deze praktijken niet negeren, omdat inmiddels een kwart van de jaarlijkse sterfte in Europa valt toe te schrijven aan alleen al de tabaks-, voedings-, alcohol- en fossiele brandstoffenindustrieën. Wet- en regelgeving is nodig om mensen te beschermen tegen commerciële oorzaken van ziekten, en dit vergt strijd in plaats van samenwerking.
Confrontatie
Voor mijn ‘confrontatie-these’ ga ik terug in de tijd. In de twintigste eeuw raakten net opgezette socialezekerheidsstelsels financieel in de problemen doordat kostwinners stierven aan infectieziekten. Een coalitie van overheidsfunctionarissen, hygiënisten, vakbonden en andere activisten ging ‘ziekmakende dampen’ te lijf met riolering en schoon drinkwater.
Hoewel het terugdringen van ziekmakende dampen niet strookte met het daadwerkelijke probleem van vies water, maakte het middel – riolering – per ongeluk dat vieze water schoon. Niet veel later schreeuwde de maakindustrie moord en brand toen een ander bont gezelschap van vooruitziende economen, mensenrechtenactivisten en andere sociaal hervormers zich richtte op een belangrijke oorzaak van kindersterfte: kinderarbeid. Na weinig samenwerking met de industrie werd kinderarbeid verboden, ten gunste van de volksgezondheid én de (kennis)economie.
Het aandeel volwassenen dat rookte, daalde van 34 procent naar 18 procent
Weer wat later zocht een ander gezelschap van wetenschappers, farmaceuten en (kinder)artsen gericht ruzie met de oorzaken van kinderziekten, wat leidde tot baanbrekende vaccins.
Sinds de eeuwwisseling heeft de publieke gezondheid in coördinatie met juristen, activisten en longartsen het voor elkaar gekregen dat het aandeel volwassenen dat rookte, daalde van 34 procent naar 18 procent. Ik hoef niet uit te leggen dat de afname van het aantal rokers niet kwam door samenwerking met de tabaksindustrie, en ook niet dat die industrie nu graag wil samenwerken aan een rookvrije toekomst vol damp.
Wat deze op het eerste gezicht verschillende successen gemeen hebben, is dat een eclectisch gezelschap gecoördineerd en gericht een oorzaak van gezondheidsproblemen uit de omgeving verwijderde of een interventie implementeerde die een ziekte voorkwam. Het ging niet om samenwerking binnen de publieke sector om gezondheidsproblemen bij een specifieke groep ‘kwetsbare burgers’ te verzachten.
Politieke economie
Wat betekenen deze successen van de publieke gezondheid voor de huidige volksgezondheidsproblemen? Aangezien deze veelal commerciële grondoorzaken kennen, moeten we kijken naar de politieke economie van ziekmakende industrieën. Dan valt bijvoorbeeld op dat er forse subsidies bestaan voor fossiele brandstoffen en de grondstoffen van ultrabewerkt voedsel. Tegelijkertijd laat de regulering van en transparantie over lobby te wensen over, en worden publieke gezondheidsprofessionals niet getraind om burgers, werknemers en kinderen wier gezondheid wordt uitgebuit te helpen om zich politiek en juridisch te mobiliseren.
Ook de wetenschap gaat niet vrijuit: wetenschapsagenda’s en wetenschappelijk onderzoek worden beïnvloed door commerciële belangen
Financialisering is de allerbelangrijkste drijver van ziekmakende commercie, dus moet het vizier worden gericht op de financiële markten en financiële doelen van bedrijven. Ook de wetenschap gaat niet vrijuit, omdat wetenschapsagenda’s en wetenschappelijk onderzoek worden beïnvloed door commerciële belangen.
Gerichte samenwerking
Als de publieke gezondheidszorg zich weer wil richten op effectieve gezondheidsbescherming, dan is effectieve coördinatie met telkens wisselende coalities nodig. Bijvoorbeeld met vooruitdenkende, missiegedreven, niet op winstmaximalisatie gerichte bedrijven en met actiegroepen zoals stichting Dikke Vinger, waar het gaat om een gezonder voedselsysteem en het bestrijden van stigmatisering van overgewicht en obesitas.
Ook juridische actie is nodig. Dat vergt coördinatie met (klimaat)advocaten en criminologen ‒ inzake de opeenstapeling van chemicaliën ‒ en met mensenrechtenadvocaten waar het gaat om de uitbuiting van arbeidsmigranten.
Tot slot is coördinatie met onderzoeksjournalisten nodig, en met het midden- en kleinbedrijf (mkb), dat er vaker direct de gevolgen van ondervindt als het gezondheidsschade veroorzaakt. Samenwerking met het mkb is tevens nodig omdat het een grote bijdrage kan leveren aan inclusieve groei, werkgelegenheid en sociale cohesie.
Een moderne publieke gezondheidszorg houdt het niet bij symptoombestrijding in de publieke zorg- en hulpverleningssector alleen, maar gaat terug naar zijn oorsprong als beschermer van gezondheid. Dat kan door met relevante coalities gecoördineerd en gericht politieke actie te voeren om commerciële oorzaken van ziekten weg te nemen. Een betere volksgezondheid vergt gerichte samenwerking, ten behoeve van een effectieve strijd tegen de veroorzakers van ziekten.
Luc Hagenaars is universitair docent Publieke Gezondheid en Beroepsgezondheid aan de Vrije Universiteit. Hij schreef dit artikel op basis van zijn inleiding op het Lustrumsymposium van Tranzo op 11 november 2025.
Foto: Gerard Stolk (Flickr Creative Commons)