Minister Hirsch Ballin heeft het wetsvoorstel op 8 juni ingediend. Doel is te voorkomen dat mensen met een psychische stoornis of een verstandelijke beperking in een justitiële inrichting terechtkomen. Er was al jaren behoefte om een aantal onbevredigende aspecten aan de huidige wet Bijzondere Opnemingen in Psychische Ziekenhuizen (BOPZ) aan te passen. De BOPZ heeft bijvoorbeeld als beperking dat iemand alleen gedwongen opgenomen mag worden wanneer sprake is van gevaar; voor hemzelf of zijn omgeving. Dat heeft tot gevolg dat mensen, voor wie dat gevaarcriterium niet van toepassing is, tussen wal en schip terechtkomen. Terwijl ze beter af zouden zijn met een behandeling. Dat probeert men in het nieuwe wetsvoorstel, waarover de nieuwe Tweede Kamer zich straks zal buigen, te ondervangen door niet meer uit te gaan van gevaar, maar van het begrip schade.
Mogelijkheden beperkt
Een andere beperking van de wet BOPZ ligt in het feit dat iemand wel met dwang opgenomen kan worden, maar dat de mogelijkheden om dan ook tot behandeling over te gaan zeer beperkt zijn. Dit kan er in de praktijk toe leiden dat iemand langere tijd gedwongen opgenomen is, maar dat geen verbetering optreedt in zijn situatie doordat hij behandeling weigert. Dat wordt als een ongewenste situatie beschouwd.
Ook is er behoefte aan meer toezicht van tevoren op wat voor dwangbehandeling er gegeven wordt; en tot slot is er behoefte aan de mogelijkheid voor patiënten om in beroep te kunnen gaan tegen een beslissing tot dwangopname of dwangbehandeling. Reden genoeg dus om met een nieuw wetsvoorstel te komen, en daarbij is inderdaad aandacht besteed aan bovenstaande punten. Het concept wetsontwerp is vorig jaar gepresenteerd en door velen becommentarieerd. Dat commentaar kan nog van invloed zijn op het uiteindelijke wetsvoorstel.
Neutraliseren gevaar
Het concept wetsvoorstel kan worden gezien als een verbetering van de huidige wet BOPZ, omdat die zich vooral richt op gedwongen opneming en het neutraliseren van gevaar. Het wetsvoorstel WvGGZ beoogt juist het functioneren van de patiënt te verbeteren. Een potentiële verbetering kan zijn dat patiënten straks thuis zorg kunnen krijgen. Dit voorkomt dat zij door een psychische stoornis zichzelf ernstig verwaarlozen , en lichamelijk en sociaal afglijden, tot uithuiszetting aan toe. Die zorg kan er komen doordat in het nieuwe wetsvoorstel 'schade' als criterium geldt en ook verpleging thuis als mogelijkheid in de zorgmachtiging wordt opgenomen.
Door deze aspecten van de WvGGZ kan het voortschrijden van ernstige ziekte worden aangepakt en een zwerversbestaan worden voorkomen. In die zin is het wetsvoorstel een goed antwoord op zeer schrijnende gevallen die zich onder de wet BOPZ konden voordoen
In het nieuwe wetsvoorstel neemt het aanbieden van verplichte zorg, die kan bestaan uit thuiszorg, budgetbeheer, dwangmedicatie en gedwongen opname, een belangrijke plaats in. Die verplichte zorg kan alleen worden opgelegd indien de rechter een zorgmachtiging heeft afgegeven. En die mag dat alleen doen indien naar zijn mening een psychische stoornis voldoende zeker is, en als dit een ernstig risico op schade veroorzaakt. Daarbij moet de voorgestelde zorg passend zijn. De rechter kan in zulke gevallen gebruik maken van het voorbereidend werk door de Commissie Verplichte Zorg. Ook dit is nieuw ten opzichte van de wet BOPZ. Deze in te stellen landelijke commissie hoort de voorstellen van de behandelaar, de patiënt en de familie en adviseert vervolgens de rechter, die toetsend optreedt.
Hoger beroep
Naast de reeds genoemde verbetering dat de patiënt in hoger beroep kan gaan tegen een beslissing, is er nog een andere verbetering ten opzichte van de wet BOPZ. Als binnen de nieuwe wet de maatregel dwangopname wordt opgelegd, wordt tevens vastgelegd wanneer en wat voor soort dwangmedicatie en separatie mag worden toegepast. Dit legt op voorhand de behandelaar aan banden, hetgeen een groot pluspunt is ten opzichte van de wet BOPZ.
Er zijn echter ook potentiële nadelen. Het is bijvoorbeeld denkbaar dat de kwaliteit van de zorg die in de huiselijke omgeving van de patiënt wordt verstrekt moeilijk te controleren is. Het is niet helemaal duidelijk hoe een dergelijk toezicht in de thuissituatie geëffectueerd kan worden. Deze onduidelijkheid zal wel moeten worden opgeheven om eventuele onevenredige dwang achter de voordeur te kunnen voorkómen.
Een ander potentieel nadeel kan liggen bij de commissie, indien die niet zelf ook op een of andere wijze onder toezicht staat. De commissie hoort om die reden dan ook niet besluitvormend of rechtsprekend te zijn, hetgeen nu wel hier en daar wordt voorgesteld. Zij mag hooguit adviseren. In dat laatste geval waarborgt zij immers dat een onafhankelijk orgaan de drie partijen – patiënt, behandelaar, en familie – hoort en een voorstel voor de inhoud van de zorgmachtiging doet. Indien de commissie echter besluitvormend of rechtsprekend zou zijn, dan gaat zij op de stoel van de rechter zitten. Dat is onwenselijk. De rol van de rechter is onontbeerlijk, omdat een zorgmachtiging een uitbreiding van de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de patiënt betekent.
Zorgmijders
En waartoe is dit alles nodig? Dit is nodig voor een beperkte groep mensen die ondanks hun psychische stoornis toch behandeling weigert. Terwijl zij zodanig schade lijden, of schade berokkenen aan hun omgeving, dat er een goede reden is om die behandeling aan te bieden. Dat het aanbieden van behandeling aan dit soort zogenaamde zorgwekkende zorgmijders zinvol is, blijkt uit onderzoek naar de Assertive Community Treatment (ACT), oftewel bemoeizorg. Daarin wordt zorg die zoveel mogelijk in de thuissituatie wordt geboden, vergeleken met de gebruikelijke zorg. Het blijkt dat de groep die gebruikelijke zorg krijgt ertoe neigt ongewenst uit de zorg te verdwijnen, met marginalisatie als gevolg. Met ACT lukte het significant beter om een zorgrelatie met de patiënt te onderhouden.
De stap om dergelijke zorg -desnoods onder dwang- aan te bieden vereist een zorgvuldige beoordeling. Afgewogen dient te worden of de patiënt door geestesziekte inderdaad niet in staat is om een goede inschatting te maken omtrent zijn omstandigheden en de noodzaak tot behandeling. Een dergelijke inschatting vereist allereerst een gedegen poging om de patiënt te informeren en te motiveren. Vervolgens is een goed onderbouwde methode nodig om eventuele wilsonbekwaamheid in te schatten. Een vragenlijst die in een interview door een psychiater gebruikt kan worden met dat doel is de MacCAT-T, een instrument dat in de VS wordt gebruikt en dat ook in Nederlandse versie beschikbaar is.
Respect voor autonomie
In de discussie over het inschatten van wilsonbekwaamheidkomt een aantal zaken naar voren. Enerzijds vragen over hoe met wilsonbekwaamheid om te gaan. Anderzijds de vraag hoever men moet gaan in het aanvaarden van de autonomie van de patiënt in het bepalen van diens standpunt om al dan niet een behandeling aan te gaan. Respect voor de autonomie van de patiënt is immers van essentieel belang voor de patiënten, voor de psychiatrie en voor de maatschappij. Maar respect voor die autonomie moet niet worden verward met onverschilligheid. Daarmee raakt de lopende discussie over het wetsvoorstel WvGGZ rechtstreeks aan ons ethisch besef, de afweging van individueel belang tegenover maatschappelijk belang, en de vraag hoever een medemens heen moet zijn voordat een ander mens c.q. een psychiater in mag grijpen in diens persoonlijke levenssfeer. Een studiedag gaat nader in op de problematiek van het vaststellen van en omgaan met wilsonbekwaamheid.
In termen van Sociale Psychiatrie is het concept wetsvoorstel potentieel een grote verbetering. Het maakt het mogelijk om patiënten van noodzakelijke zorg te voorzien ter beperking of voorkóming van schade aan een psychische stoornis. Dit kan in hun eigen leefsysteem, zonder dat zij naar een GGZ instelling afgevoerd hoeven te worden. Dit is een pre. Echter de mate van mogelijke inbreuk in de persoonlijke levenssfeer van de patiënt door de zorgmachtiging vereist dat het toezicht in het wetsvoorstel en in de praktische uitvoering helder en duidelijk omschreven wordt.
© Christina van der Feltz-Cornelis 2010
Prof.dr. Christina van der Feltz-Cornelis is hoogleraar sociale psychiatrie in Tilburg.