Oktober 2025 verscheen een boek van de Britse arts Suzanne O’ Sullivan met als titel De eeuw van de diagnose. Ze schrijft daarin onder meer dat de oorspronkelijke bedoeling van de DSM, de bijbel van de diagnosepsychiatrie, was om communicatieverwarring te voorkomen over wat psychiaters en psychologen nu eigenlijk bedoelden.
De DSM, de eerste verscheen in 1952, was noch bedoeld als verklarend label of absolute classificatie en behandelrichtlijn. Dat is in westerse landen echter wel gebeurd onder invloed van het medisch denken, in de trant van een gebroken been genees je met acht weken gips. Dit model-denken heeft vooral in de psychiatrie geleid tot een verabsolutering van de diagnose.
Het gevolg is dat we niet meer in oplossingen denken maar alleen problemen en behandelingen zien, waarvan de werkzaamheid in de regel beperkt is.
Toename diagnoses
In de tijd tussen DSM I en DSM V gingen we in totaal van ongeveer 106 diagnoses naar 300 diagnoses, ofwel van 1 diagnose per 100 mensen naar 1 diagnose per 20 mensen. O’ Sullivan wijst op een ongekend sterke toename van de diagnoses ADHD en autisme. In Engeland is er sprake van een stijging van meer dan 40 procent over 10 jaar, in ons land van een verdubbeling.
Vragenlijsten zijn het beste wat de psychiatrie te bieden heeft
Het is niet waarschijnlijk dat een neurobiologische aandoening in de bevolking ineens zo snel groeit of dat de geestelijke gezondheid van jongeren zo hard achteruitgaat. Wat de toename van ADHD en autisme-diagnoses extra dubieus maakt, is dat er geen bio-markers te vinden zijn, ook niet in hersenscans, en dat er geen objectieve testen zijn. Vragenlijsten zijn het beste wat de psychiatrie te bieden heeft.
Om de zaak nog wat ingewikkelder te maken, bestaat er veel overlap tussen trauma’s en persoonlijkheidsstoornissen. Bovendien veranderen diagnoses regelmatig. Wordt eerst ADHD vastgesteld, dan moet je er niet van opkijken dat de diagnoses op enige moment Asperger wordt of, na langdurige opname schizofrenie.
Kritiek
In plaats van duidelijkheid te scheppen, zoals ooit beoogd, leidt het gebruik van DSM vooral tot grote verwarring. Op een enkeling na zijn hulpverleners niet bereid dat toe te geven.
Niet de diagnose, maar de gelijkwaardigheid van de patiënt moet vooropstaan
Een van die enkelingen is de directeur van het herseninstituut Jim van Os. Hij is al heel lang kritisch op het gebruik van de DSM. In een artikel in het wetenschappelijk blad Nature pleit hij zelfs voor afschaffing ervan. Niet de diagnose, maar de gelijkwaardigheid van de patiënt moet vooropstaan. Bij voorkeur in een systeem dat in het teken staat van herstelgerichte zorg.
Van Oss ontwikkelde vier eenvoudige vragen die de DSM zouden kunnen vervangen:
- Wat is er met je gebeurd?
- Wat zijn je weerbare en kwetsbare kanten?
- Waar wil je naar toe?
- Wat heb je nodig (voor herstel)?
Deze vraaggerichte benadering is uitstekend te verwerken in een Verklarende analyse zoals de Vereniging van Nederlandse gemeenten voorstaat.
Vragen stellen
Ook onderzoeker Roy Dings is in zijn proefschrift kritisch op de DSM. Een rigide modelclassificatie kan, aldus Dings, schade veroorzaken omdat een diagnose onderdeel gaat uitmaken van iemands sociale identiteit. Mensen worden hun diagnose.
In plaats van een diagnose als uitgangspunt te nemen, kan een hulpverlener beter drie vragen stellen, vindt Dings. Enigszins vergelijkbaar met de vragen van Van Os:
- wat is voor jou van waarde?
- ‘wat geeft je energie?
- wat past bij jou?
Ziekte kan de patiënt de controle over zijn leven en zelfgevoel geheel afnemen
Die vragen zijn niet alleen van belang bij het leren omgaan met autistisch gedrag, maar ook bij agressie, terugtrekken, eetproblemen of suïcidale gedachten. Jongeren die met die ziekten, worstelen met de zin van hun leven en schamen zich voor hun gedrag. Ziekte kan de patiënt de controle over zijn leven en zelfgevoel geheel afnemen.
Het negeren van die vragen door een enkele diagnose en aansluitende behandeling te stellen (instrumenteel) miskent de zorg-ethische kant van ziekte en de individuele zoektocht naar identiteit en zingeving.
Anders hulpverlenen
Onderzoek heeft veelvuldig aangetoond dat de huidige behandelmodellen en vooral de cognitieve gedragstherapie niet voor iedereen geschikt zijn. De beste enkelvoudige therapieën die gebaseerd zijn op een diagnose scoren maximaal 30 procent tot 40 procent op herstel, vaak bij de minst complexe groep patiënten die een enkelvoudige aandoening hebben.
Modern hersenonderzoek laat zien dat de processen in onze hersenen zich niet alleen in het cognitieve (denk)gedeelte afspelen, maar ook in ons emotionele brein en in onderbewuste gedeelten. Best ingewikkeld dus. Dat betekent dat we moeten kijken naar wat voor iemand van waarde is, wat bij hem of haar past en wat iemand energie geeft.
Herstel gaat ook over zingeving. En dat hoeft echt niet alleen een therapie te zijn maar kan ook bijvoorbeeld meer verbondenheid, competentie door muziek, kunst, sport, wandelen of een opleiding zijn een dier. Het komt erop naar dat we moeten leren denken in oplossingen in plaats van in problemen. Hoe mooi kan dat zijn?
Peer van der Helm is emeritus bijzonder hoogleraar Onderwijs en Zorg aan de Universiteit van Amsterdam.
Foto: Vera Mikhailova via Pexels.com