Effectiviteit van interventies moet en kan beter

Nog steeds bevatten databanken vooral interventies waarvan de werkzaamheid kwestieus is. Peer van der Helm, lector en bijzonder hoogleraar Onderwijs en Zorg maakt zich er boos over. Vooral omdat er een oplossing voorhanden is.

Ruim zes jaar geleden concludeerden onderzoekers van het Trimbos-instituut dat de databank effectieve interventies van het Nederlands Jeugdinstituut niet geloofwaardig was. Zelfs voor de meest effectieve interventies was er nauwelijks bewijs dat ze daadwerkelijk iets uithaalden. Het enige ‘bewijs’ werd vooral aangedragen door de bedenkers van de interventie zelf.  Dat is nu niet veel anders.

Bronnen van effectiviteitsonderzoek zijn vaak meta-analyses.  Meestal komen ze erop neer dat onderzoekers alle bekende effectiviteitsonderzoeken bij elkaar schrapen en vervolgens met behulp van statistiek kijken naar mogelijke aanwijzingen voor de werkzaamheid van interventies. Veel meta-analyses worden gepubliceerd in de Cochrane Library.

Ambulant beter dan residentieel

In de database van de Cochrane Library stonden eind juli van dit jaar 483 onderzoeken naar interventies in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) van de afgelopen 25 jaar.  Net als in het Trimbos-onderzoek uit 2017 is het bewijs voor de effectiviteit van de geregistreerde interventies mager. Dat is te wijten aan een gebrekkige onderzoeksopzet of lage effectgrootte. Ook ICT of virtualreality-programma’s blijken nauwelijks effectief.

Opvallend is dat ambulante interventies beter lijken te werken dan residentiële zorg

Met de nodige voorzichtigheid kun je concluderen dat de Cochrane Library een relatief gunstig beeld biedt van psycho-educatie, ondersteuning door leeftijdsgenoten of ervaringsdeskundigen, counseling en voorbeeldgedrag. Ook laat ze zien dat interventies gebaseerd op simpele verbetering van levensomstandigheden zoals een beter huis, kleinschalige huisvesting en betere voeding, in zekere mate helpen, net zoals traumatherapie en cognitieve gedragstherapie.

Opvallend is verder dat ambulante interventies beter lijken te werken dan residentiële zorg. En van die laatste categorie kortdurende opnames meer dan langdurige opnames. Dan heb je het bijvoorbeeld over GGZ Yes We Can Clinics. Een interventie waarbij cliënten en zorgverleners van tevoren een maximaal verblijf van tien weken afspreken. Ook kortdurende crisisopnamen eventueel in combinatie met intensieve thuisverpleging, zoals bijvoorbeeld Solutions Support, doen het vergelijkenderwijs goed.

Hetzelfde geldt voor inhuisplaatsing bij verwanten ten opzichte van algemene pleegzorgprogramma’s en samenwerking tegenover alleen werken. Een psychoseteam werkt beter dan een individuele psychologische ondersteuner. Ook een zorgadviesteam kan werken, mits er niet van hiërarchie wordt uitgegaan en er ruimte bestaat voor verschillende opvattingen.

Verbondenheid en kleinschaligheid cruciaal

In grote lijnen gaan effectieve interventies uit van verbondenheid, zoals Jesse Roest in zijn recente promotie over de werkalliantie schreef. Die observatie sluit aan bij het onderzoek van Wampold cum suis naar effectieve therapeuten. Dwang, grootschalige en langdurige residentiele opvang werken verbondenheid tegen en beperken de autonomie van de cliënt. Daarom werkt kleinschaligheid beter.

‘Hoe ernstiger het probleem hoe kleiner de effectiviteit van de interventie’

Wampolds onderzoek laat zien dat hoe ernstiger het probleem is, hoe kleiner de effectiviteit van de interventie. Geen enkele interventie in de Cochrane-database werkt bij ernstige problemen zoals eetstoornissen of verslaving. Reden daarvoor is dat de gangbare interventies cognitieve en emotionele zelfregulatie niet of nauwelijks stimuleren.

Hoe kunnen we voorkomen dat we straks opnieuw moeten vaststellen dat interventies in de zorg niets of nauwelijks iets uithalen? Dat kan alleen als we enigszins effectieve methoden met elkaar combineren in een integrale aanpak die verbondenheid, competentie en autonomie stimuleert. Allicht komen we dan tot hogere effectgroottes.

Cirkel doorbreken

Hoe meer mensen ergens van weten, hoe meer ze van hun eigen gelijk overtuigd zijn. Sterker nog, doordat experts geen kritiek op hun handelen accepteren en elk serieus onderzoek uit de weg gaan, bevatten databanken zoveel marginaal werkende interventies en is elke serieuze poging tot zorgvernieuwing tot mislukken gedoemd.

Hoe kunnen we die vicieuze cirkel doorbreken?

Mijn voorstel is om bij complexe zorgvragen te gaan ‘plussen’. Ofwel goede probleemanalyses combineren met op maat gemaakte interventies. Bessel van der Kolk pleitte er in zijn boek Traumasporen al voor.

Op basis van de probleemanalyse en de behoeften van de cliënt moeten de behandelaren met andere woorden een transdiagnostisch en multidimensionaal plan maken dat verbondenheid, competentie (educatie) en autonomie stimuleert. Op basis daarvan moeten de juiste interventies bij elkaar gezocht worden. Simpel toch? Maar helaas werkt het huidige zorgsysteem sequentieel en diagnosegestuurd. Om daarvan af te komen, moeten drie stappen gedaan worden.

Op weg naar verbetering

  • Stap 1 is dat we durven toegeven dat we in veel gevallen geen oplossing hebben voor ingewikkelde en vaak nare problemen. Een simpele oplossing, lees een enkele therapie, volstaat niet.
  • Stap 2 is dat we toegeven dat ook wij, de experts, het niet altijd weten en dat we beter moeten leren luisteren naar cliënten. Samen met hen moeten we op zoek gaan naar wat wel kan: collaborative treatment. Plussen is ook meer samenwerken met ervaringsdeskundigen, hbo-opgeleide hulpverleners, systeem en familie. Soms moeten we ook samen optrekken met een hulphond en educatie. En soms is plussen slechts een deel van een behandeling aanbieden of over te gaan op plan B in plaats van vast te houden aan plan A. Wat plussen vooral niét is, is de oorzaak voor het gebrek aan resultaat bij de cliënt leggen (tegenoverdracht).
  • Stap 3 ten slotte is degelijk onderzoek naar alternatieven door onderzoekers die geen belangen hebben bij een uitkomst en die teleurstelling en verlies kunnen accepteren.

Zorgvernieuwing vergt veel van behandelaren, allicht kunnen ze de drie voorgestelde stappen soms niet allemaal tegelijk doen. Maar alles laten zoals het is, betekent onherroepelijk dat we in 2028 weer moeten concluderen dat interventies eigenlijk geen effect hebben. En dat zou voor behandelaars, maar ook voor cliënten en samenleving toch echt te gênant voor woorden zijn.

Peer van der Helm is lector aan de Hogeschool Leiden en bijzonder hoogleraar Onderwijs en Zorg aan de Universiteit van Amsterdam.

 

Foto: Kampus Production (Pexels.com)