INTERVIEW Niels Mulder: ‘Psychiaters worden onterecht neergezet als pillenboeren’

De relatie tussen psychiatrie en sociaal domein is vaak complex. Niels Mulder, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), over een betere samenwerking met het sociaal domein. ‘We moeten een levensloopperspectief introduceren voor mensen met ernstige psychische problemen.’

Niels Mulder, hoogleraar Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (oggz) en werkzaam in de crisisdienst bij Antes, zegt het voorzichtig, op een derde van het interview, alsof hij de woorden uitprobeert. ‘Tja, ik denk... ik ben wel bang dat voor een deel psychiaters ook wel een beetje worden gestigmatiseerd.’

Even stil. Dan: ‘Dat we soms karikaturaal worden neergezet. Als de pillenboeren, de diagnostici, de labelplakkers.’ Vervolgens, met overtuiging: ‘Dat is onterecht, echt onterecht, echt achterhaald.’

Net daarvoor vertelde Mulder dat hij als kersverse voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) in gesprek zat met Conny Helder, minister voor Langdurige Zorg en Sport op VWS. ‘Het ging over waar het heen gaat met de psychiatrie en wat we moeten doen om die enorme zorgvraag te behappen. Inmiddels is de visie van de meeste psychiaters wel dat we psychiatrische aandoeningen moeten beschouwen in de context waar ze zich voordoen. Mensen kunnen een individuele kwetsbaarheid hebben, maar die context, de alledaagse sociale omgeving van mensen, is superbelangrijk voor het voorkomen en het behandelen van psychiatrische problemen.’

Ja? De meeste psychiaters werken inmiddels vanuit dat besef?

‘Ik heb later deze dag een overleg met NVvP Jong. Die worden in dat besef opgeleid. Die snappen echt wel dat je patiënten met complexe problemen niet geneest door alleen maar pillen te geven of alleen maar psychotherapie te doen. Heel vaak zijn ook interventies op sociaal gebied nodig, bijvoorbeeld werk, financiën, huisvesting. Het is het vocabulaire van de moderne, jonge psychiater.

‘Verzekeraars accepteren geen behandeling als wij geen diagnose leveren’

Ouderen, zoals ikzelf, zijn minder geschoold in deze biopsychosociale visie. Maar ook zij zijn meegegroeid met hun tijd, zijn losgekomen van de biomedische insteek, de DSM-classificaties (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, red.) die daarmee samenhangen.’

Want die insteek is onjuist gebleken?

‘“Onjuist” vind ik veel te sterk. In het grote geheel heeft de DSM de psychiatrie echt wel iets gebracht. Er is veel meer eenheid van taal gekomen, meer helderheid over begrippen.

Vóór de DSM was niet helder wat de criteria van bijvoorbeeld een depressie waren. De een verstond er dit onder, de ander dat. Maar als je mensen vervolgens verengt tot hun DSM-diagnose, dan doe je hun en de psychiatrie geweld aan.’

En dat hebben jullie als psychiaters gedaan?

‘Er is een gevaar van te veel nadruk op classificatie, dat gestimuleerd wordt omdat financiering gekoppeld is aan de DBC’s (diagnose-behandel-combinaties, red.). Psychiaters kijken breder, maar dit is wel een lastige factor in ons werk.’

Je collega Floortje Scheepers zei in een interview voor het Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken dat juist door die classificaties ‘de interactie tussen patiënt, samenleving en professional niet optimaal werkt’.

‘Ik vind dat door de DSM het risico daarop bestaat en dat dit risico versterkt wordt door de plek die de DSM in ons zorgsysteem heeft gekregen, maar het hoeft de relatie niet te verstoren. In de praktijk zie ik dat psychiaters zich daarvan bewust zijn.’

Zeg jij dat door het mede op de DSM gebaseerde zorgsysteem psychiaters niet die kwaliteit van zorg leveren die ze zouden willen en kunnen leveren?

‘Dat is wellicht wat te scherp, maar verzekeraars accepteren geen behandeling als wij geen diagnose leveren. De DSM-taal is heel dominant in vergoedingsstructuren en daar moeten psychiaters steeds rekening mee houden.

Veel onderdelen van de behandeling zijn generiek en niet diagnose-specifiek. Daardoor wordt zo’n onderdeel wellicht niet vanuit de zorgverzekeringswet betaald, omdat er bijvoorbeeld een bijdrage vanuit het sociaal domein nodig is. We hebben nog steeds een ziektemodel in de psychiatrie, wat ik waarde vind hebben, maar we denken inmiddels ook in termen van herstel, van positieve gezondheid.’

Wat zou je als psychiater willen doen wat nu niet kan?

‘Als ik bijvoorbeeld een patiënt een keer per vier maanden wil zien om de vinger aan de pols te houden, dan is dat lastig. Ons zorgsysteem stimuleert dat ik iemand uitschrijf wanneer er nog maar laagfrequent contact is. Maar je wilt als psychiater niet genoodzaakt zijn om, als het na jarenlange problemen met iemand goed gaat, te snel dag te zeggen en: “Kom maar weer terug als het slecht gaat.”

Ik vind dat we een levensloopperspectief moeten introduceren voor mensen met ernstige psychische problemen, bijvoorbeeld wanneer iemand ook een licht verstandelijke beperking naast een psychiatrische aandoening heeft of de behandelaar het risico op terugval als hoog inschat.’

‘Voor psychiaters is autonomie echt een essentieel onderdeel van hun professionele identiteit’

 Het knellende zorgsysteem is een van de factoren waar psychiaters in Nederland mee van doen hebben. Een volgens Mulder onterecht stigma is een tweede. En de hoge werkdruk draagt volgens de voorman van de NVvP evenmin positief bij aan de gemoedstoestand van de gemiddelde psychiater.

‘Recent onderzoek van de Federatie Medisch Specialisten onder psychiaters liet zien dat wij in vergelijking met collega-medisch specialisten de meeste werkdruk ervaren. Er zijn in ons vak altijd meer patiënten dan je aankunt. Je moet als psychiater voortdurend zeggen: “Dit kan ik wel en dit kan ik niet.” We springen steeds in op plekken waar een gat ontstaat.’

Wat voor gaten zijn dat?

‘De ggz is een volcontinu bedrijf, 24 uur per dag, 7 dagen per week. De patiënten blijven komen, blijven aandacht vragen en psychiaters moeten ervoor zorgen dat de boel met voldoende kwaliteit doordraait. Denk aan patiënten die suïcidaal zijn of op een andere manier echt serieuze problemen hebben. Die komen op het bord van de psychiater terecht, bijvoorbeeld omdat er een tekort is aan personeel. Dan moet er toch iets gebeuren en hoop je maar dat er een goed vervolg is. En als dat niet zo is, is de psychiater vaak verantwoordelijk.’

Dat is een pittige verantwoordelijkheid voor de individuele psychiater.

‘Ja, zeker. Er zijn natuurlijk individuele verschillen in hoe psychiaters dit beleven, maar er is‚ denk ik, een substantiële groep die vindt dat ze de verantwoordelijkheid die ze juist door de werkdruk en het gebrek aan mensen in de schoenen geschoven krijgen, niet kunnen of willen dragen. Het heeft ook te maken met het team waarin je werkt. Is dat sterk genoeg? Alarmeren de mensen op tijd? Kun je in je team werk delegeren?’

Steeds meer psychiaters worden zzp’er. Hoe kijk jij in dit licht tegen die ontwikkeling aan?

‘Ik vind dat een lastige. Binnen de vereniging is er onderzoek naar gedaan en dan hoor je onder meer terug dat psychiaters zzp’er worden omdat ze denken dan betere kwaliteit te kunnen leveren.’

Wat vind jij van dat argument?

‘Wel opvallend. Het lijkt mij dat als je onderdeel van een instelling bent, er meer continuïteit in de zorg is, dat je je collega’s in een team beter kent en dat dit leidt tot meer kwaliteit. Psychiaters die zzp’er worden of zijn, zeggen juist minder afgeleid te worden als zzp’er. Ze hebben minder last van organisatiekwesties, managementperikelen en andere zaken die niet te maken hebben met directe patiëntenzorg. Ze vinden meer met de kern van hun vak bezig te kunnen zijn en daardoor betere kwaliteit te leveren.’

Klinkt alsof jij het een ongelukkige ontwikkeling vindt.

‘Wel wanneer het een negatieve keuze is, uit onvrede met het niet-zzp’er zijn. Het benadrukt voor mij dat voor psychiaters autonomie echt een essentieel onderdeel is van hun professionele identiteit. Daar hebben we als ggz en als zorgsysteem wat mee te doen.’

Gaat de zzp-isering ten koste van de kwaliteit van de ggz?

‘Het trekt een financiële wissel op instellingen en het gaat ook ten koste van personele continuïteit, die volgens mij juist belangrijk is voor goede patiëntenzorg. Ggz-instellingen zijn niet gebouwd op zzp-constructies, met name wanneer er daardoor veel personele wisselingen zijn.’

Wat zou kunnen helpen?

‘Wanneer arbeidsvoorwaarden verbeteren en je als psychiater met meer autonomie kunt werken, kiezen mogelijk minder vakgenoten voor het zzp’erschap. Voor degenen die als zzp’er willen werken, vind ik het ziekenhuismodel interessant. Daar wordt veel met medisch specialistische bedrijven (MSB, red.) gewerkt. De relatie tussen het ziekenhuis en zo’n bedrijf is veel closer dan die tussen zzp’er en ggz-instelling nu. Als er in een ziekenhuis door specialisten een gat valt in de bezetting, dan is een MSB verplicht dat op te vangen. Dat vind ik voor de ggz wel een interessant model.’

‘Mensen hopen met een diagnose en een stempel erkenning te krijgen’

In de strategische visie van de NVvP is het ‘begrenzen van de psychiatrie’ een van de speerpunten. Het is op het eerste oog een opvallende ambitie, juist omdat psychiaters bijvoorbeeld vanuit de eerste lijn en het sociaal domein wordt verweten te weinig beschikbaar te zijn. Het is ook opvallend omdat juist Mulder − al jaren pleitend voor een sterkere verbinding met die eerste lijn en dat sociaal domein − het voorbeeld is van een psychiater die grensoverschrijdend denkt en werkt.

‘Het gaat ons als vereniging hier met name om de geestelijke gezondheidszorg in brede zin. We hebben als samenleving de reflex ontwikkeld bij mentale problemen professionals in te schakelen. Mensen hopen met een diagnose en een stempel erkenning te krijgen voor hun probleem. Ik zou willen dat we dat minder doen.

Als iemand tegen vrienden zegt dat zij er weleens aan denkt om dood te willen, kunnen mensen daar erg van schrikken. Ik hoop dat iemand het dan aandurft om door te vragen, om het gesprek aan te gaan. Mentale schommelingen, ook heftige, horen bij het dagelijks leven.’

Gedachten over dood willen, die horen niet bij de psychiater?

‘Niet vanzelfsprekend. Natuurlijk kunnen psychiaters worden ingeschakeld wanneer er suïcidaliteit speelt. Tegelijkertijd wil ik dat diegene een sociale context heeft waar mentale problemen open en bloot besproken worden. Dat er geen schaamte voor is, dat we het als mensen erbij vinden horen dat we hierover spreken, ook al is dat niet makkelijk.’

Het ‘begrenzen van de psychiatrie’ betekent niet dat jullie de brug naar jullie burcht omhoogtrekken?

‘Nee, zeker niet, het omgekeerde is juist het geval. We zijn ons er toenemend van bewust dat mentale problemen zich altijd manifesteren in een context. Dat zijn de familieleden, de vrienden, de straat waar je woont, de school waar je op zit, het werk dat je hebt. We ontwikkelen netwerkzorg, we werken samen met huisartsen, politie, sociaal domein. We ontwikkelen zogenoemde resource-groepen, waarbinnen cliënten steun vinden in hun omgeving.

Ervaringsdeskundigheid is een onmisbaar onderdeel als je als psychiatrie goed werk wilt leveren. We betrekken steeds vaker naasten bij de behandeling, we voelen verantwoordelijkheid voor de sociale situatie van cliënten. Natuurlijk is de samenwerking in de dagelijkse praktijk soms nog complex en gaat het altijd te traag, maar het bewustzijn dat het die kant op moet, wordt, denk ik, gedeeld door de meeste psychiaters.’

Piet-Hein Peeters is freelancejournalist.

 

Foto: Levien Willemse

 

Dit artikel is 1953 keer bekeken.

Reacties op dit artikel (4)

  1. Een terecht artikel. In een maatschappij als deze, die steeds meer vergt van mensen, is de logica dat steeds meer mensen dat niet zomaar kunnen of zelfstandig gaan redden. Aan de mentale belasting van mensen zit een grens. Door het mens zijn. Die kaders worden gevormd door je afkomst, jeugd, onderwijs, fysieke mogelijkheden en de leefsituatie. In de tekst komt een regel voor, om waar mogelijk gebruik te maken van ervaringsdeskundigen. Dat is een terechte optie, omdat mensen met de levenservaring waar een ander mee worstelt, iemand tot steun en troost kan zijn. Of om je een nieuwe kans te laten zien. De realiteit van het leven wordt steeds zwaarder. Dat zijn niet meteen ‘psychische’ klachten, maar overbelasting door de omstandigheden. En als artsen, zoals psychiaters, de werkelijk mentale aandoeningen kunnen behandelen, dan komt er aan de kosten/batenanalyse meer ruimte. Omdat ervaringsdeskundigen dan beschikbaar zijn voor de eerste lijns zorg.

    Maar er is nog meer mogelijk als het om de mentale gezondheid gaat van mensen. En dan gaat het over de psychomotorische wetenschap van dans en beweging. Zoals De Vijf Ritmes, Dansexpressie, Open Floor en andere creatieve vormen van expressie. Het omgaan met verandering, je emoties veilig mogen beleven, verbinding met je medemens en rust of meditatie. Als CMV-er mag ik daarvoor altijd pleiten. ‘We’ zijn het vakgebied van de creatieve dienstverlening, aan mensen in de sociaal agogische context van het bestaan. Zelf dans ik al 20 jaar De Vijf Ritmes en Open Floor.

  2. Het zijn weer hapklare aanreikingen die worden aangegeven door mensen wat juist voor overweldiging kan zorgen. Soms ‘net zoals hierboven beschreven’ is praten al alleen voldoende omdat dit de situatie en gevoelens verwerkt. Ook vanuit mijn ervaring, ook met huisartsen, GGZ etc is er geen opening over om over mishandeling te praten, het is wel allemaal rationeel of ‘in termen gesproken’ maar over daden is er nauwelijks beantwoording.

    Personele wisselingen pakt ook negatief uit voor clienten als deze ineens stoppen. Zo had ik iemand gezien bij het begin van het gesprek en daar had ik een hele fijne klik mee maar bleek deze binnenkort weg te gaan uit GGZ, dit wisten ze en dat brengt verwarring mee in een kwetsbare positie van een client die trauma heeft uit jeugd en emotionele verwaarlozing/mishandeling mee heeft gemaakt. Dat is {gevoelsmatig} iemand die je vertrouwd weer weg van je getrokken wat kan zorgen voor een trauma-response wat de verdere behandeling kan scheeftrekken omdat de client zich dan moeilijk kan uitspreken vanwege blokkering/emotieregulatie, hiermee kan later de verkeerde diagnose mee kan krijgen.

    Mijn ervaring is dan wel dat hier in deze omgeving nog te weinig communicatie met elkaar is en dus geen steun heb van omgeving maar ook dus niet de juiste benadering krijg door slechte communicatie onderling. Ik heb dit vooral ervaren in teamverband met bemoeizorg, waar ze onderling niet goed overleggen, waar vanuit GGZ niet goed gecommuniceerd is in ‘hoe en wat’. Dit veroorzaakt onduidelijkheid en dat planning misloopt omdat ‘een afspraak’ niet doorgegeven is en de client alleen achterblijft met niets.

    Pillen/anti-depressiva worden wel degelijk al aangegeven aan het begin, ook door hoofdbehandelaar, waar een gesprek over verleden meer de noodzaak is. Over trauma mogen spreken, over daden mogen spreken. Vaak is het nog gericht alleen op ‘jouw als persoon’ terwijl anderen wel degelijk het probleem zijn, denk aan mishandeling en is het fijn om die patronen te mogen benoemen die jed hebt ervaren en wat het met je gedaan heeft, dat verwerkt en hersteld de pijn die je hebt, vooral vanuit mij ‘narcistische opvoeding en ishandeling’ juist omdat dit zeer subtiel gaat is het belangrijk om dit langzaam te starten en tijd te geven. Vaak moet je in het begin al gelijk 2 keer komen in de week of wordt je gelijk in een groep gezet waar de druk te hoog ligt, dit overvraagd en overweldigd. Dit zorgt dat je afhaakt omdat je dat niet de juiste aanpak vind en jij wordt dan neergezet als ” iemand die geen hulp wil” – wat ik ook een negatief label vind en als je met narcistische opvoeding te maken hebt ben je vaak al ‘negatief geschetst en getreiterd, triangulatie in gezin afspeelt waar jij de zondebok bent’

    Psychische/emotionele mishandeling door ouders en dus ook kindermishandeling maar waar je daar pas later op jongvolwassen achterkomt is nog een taboe. Ook dat deze mishandeling doorgaat tot jongvolwassen en jij het giftige patroon juist verbreekt. Om terug te komen op, hapklare aanreikingen en pillen zijn dus ook niet voor iedereen goed. Over de realiteit van het leven, ik denk niet dat het daaraan ligt, we leven in een haastige en weinig tijd aspect en vergeten dat niet iedereen dat qua persoonlijkheid is. Denk aan introvert of iemand die juist van zichzelf ordelijk is en niet cognitief chaotisch is ingesteld waardoor sommige nog niet ingenomen wordt in persoon en hier in achterblijft.

    Ik heb meer wat aan ‘creative expressie’ waaronder ook schrijven en dit individueel te bespreken, in alle rust.

  3. De psychiatrie is we een heel vrijblijvende ‘business’ geworden waarbij arbeidsvoorwaarden een belangrijke rol spelen. Het belang van de patiënt wordt op deze wijze slecht bediend.
    Ook de ziektekosten verzekeraars weten hun stempel te drukken op de psychiatrie door uit te gaan van een ‘ziekte model’ van diagnosticeren. De geestelijke gezondheid van de psychiatrie zelf lijkt hier in het geding te zijn. Wie gaat deze patiënt nog genezen…?

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.