INTERVIEW Liesbeth Noordegraaf-Eelens: ‘Niet minder wetenschap, maar meer wetenschap waar professionals iets aan hebben’

De Raad van Volksgezondheid en Samenleving (RVS) sprak zich in een recent rapport uit voor de afschaffing van het concept Evidence-Based Practice (EBP). Deze aanpak zou te veel de focus leggen op de noodzaak van wetenschappelijk bewijs voor het handelen van professionals. In het sociaal domein barste er een storm van kritiek los: deskundigen stelden dat EBP sociaal professionals juist enorm kan helpen. RVS-raadslid Liesbeth Noordegraaf-Eelens reageert op de kritiek.

De Raad van Volksgezondheid en Samenleving (RVS) stelt in zijn rapport dat een eendimensionale focus op Evidence Based Practice (EBP) niet goed is voor de kwaliteit van de zorg. Dit concludeert de raad op basis van literatuuronderzoek en gesprekken met experts. Volgens de raad komt EBP in de praktijk te veel neer op onderzoek, in het van bijzonder Randomized Controlled Trials (RCT), waaruit het effect van de behandeling blijkt. RCT is onderzoek met twee groepen, een testgroep die de behandeling krijgt en een bijna identieke controlegroep die de behandeling niet ondergaat. Een voorbeeld van wat RCT laat zien: het effect van chemotherapie bij een bepaalde kanker is dat de behandelde groep 30 procent langer dan 3 maanden leeft en de niet-behandelde groep 20 procent. Het verschil is statistisch significant, maar wat is betere zorg?

De nadruk op EBP en RCT heeft tot gevolg dat er niet meer voldoende gekeken wordt naar wat goede zorg kwalitatief inhoudt, zoals: waar hebben patiënten echt baat bij en hoe kan een arts hen daarin begeleiden? Artsen krijgen namelijk niet meer het vertrouwen van hun collega's als ze behandelingen starten die niet eerst op de RCT-manier getest zijn. De professionele ervaring van de artsen wordt hiermee op de reservebank gezet.

Om deze redenen stelt de raad dat het begrip EBP aan vervanging toe is. Ze pleiten voor meer ruimte voor professionele ervaring. Voor dit 'nieuwe werken' muntten ze de term 'Context Based Practice' (CBP): behandelingen die een combinatie zijn van wetenschappelijke kennis en professionele ervaring, waarin ook aandacht is voor de context van de patiënt. Hierbij is wetenschappelijk onderzoek in de brede zin van het woord bedoeld, dus niet alleen RCT-onderzoek, maar ook andere vormen van kwantitatief en kwalitatief onderzoek, evenals filosofische en ethische studies.

Sociaal domein boos op misvatting EBP

De irritatie over dit rapport bij deskundigen binnen het sociaal domein is onder andere te lezen in het artikel van Renske van der Zwet. Zij stelde dat in het sociaal domein professionele ervaring en kennis, net als de wensen van de cliënt, juist een centrale plek innemen bij EBP. Volgens Van der Zwet had de RVS zijn huiswerk beter moeten doen, en houdt de raad nu hardnekkige misverstanden in stand.

Liesbeth Noordegraaf-Eelens, lid van de RVS en hoofddocent Humanities aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, reageert: 'Het grappige is dat Van der Zwet enerzijds zegt dat het een oude definitie is en anderzijds dat we “terug moeten naar de basis” van EBP. Wat dat laatste betreft zijn wij het met elkaar eens. Het is met dit soort vragen altijd goed om te kijken wat de grondleggers ermee bedoelden. Zo zijn we bij deze definitie gekomen. Een definitie die nog veel gebruikt wordt.'

Liesbeth Noordegraaf-Eelens (Foto: Youtube.com)

‘Wij pleiten juist voor méér onderzoek’

De RVS heeft alleen gekeken naar het medisch domein. Waarom wordt het sociaal domein er in het voorwoord zo makkelijk bijgehaald? Noordegraaf-Eelens: 'EBP doet ook haar opmars in andere domeinen. Ik kan een voorbeeld geven uit het onderwijs, want daar heb ik dagelijks mee te maken en weet ik meer van dan van het sociaal domein. Het is bewezen dat studenten beter scoren op tentamens als ze één vak tegelijkertijd volgen, in plaats van meerdere vakken parallel. Dat is het type onderzoek waar wij het ook in ons rapport over hebben. Maar wat heb je aan zulke resultaten? Na hun 'succesvolle studie' komen studenten in een wereld waarin allemaal dingen tegelijkertijd spelen. Ze krijgen bij bosjes burn-outs, omdat ze daar helemaal niet aan gewend zijn. EBP-onderzoek wordt geïsoleerd uitgevoerd, in een gecontroleerde setting. Wanneer die geteste behandeling in de echte wereld uitgevoerd wordt, kan het heel anders uitpakken. EPB is dus niet altijd behulpzaam. Met ons rapport zwengelen we een discussie aan over de relevantie van wetenschap. Aan welk onderzoek hebben professionals echt iets?'

Is het dan de bedoeling om te stoppen met onderzoek? Weg met die evidence? Noordegraaf-Eelens: 'Nee! Dat zeggen wij helemaal niet! Mensen die het rapport zo neerzetten maken er een karikatuur van. Wij pleiten juist voor méér onderzoek, maar vooral meer diversiteit in onderzoek. Je hebt meerdere vormen van kennis. Kwalitatief onderzoek en onderzoek naar ethische en verantwoordelijkheidsvraagstukken bijvoorbeeld. Dát kan professionals ook echt helpen. Onderzoek dat antwoord geeft op vragen als: hoe neem je als professional een goede beslissing? Hoe kan je professionele ervaring combineren met kennis.'

Felle reacties van wetenschappers

De irritatie over het rapport richt zich ook op die vraag. Alsof professionals geen afweging kunnen maken. Alsof ze niet elke dag voor de ingewikkelde dilemma's staan. Noordegraaf-Eelens: 'Natuurlijk gebeurt dat allang. Daar zijn het ook professionals voor. Als ze alleen maar doen wat in een onderzoek het beste scoort, zijn het geen professionals. Dat zijn uitvoerders.'

De kritiek van de raad op EBP richt zich dan ook niet op de professionals, maar op wetenschap en het gebruik van die wetenschappelijke kennis. 'In de wetenschap wordt te weinig gezocht naar wat goede zorg is en te veel onderzoek gedaan naar wat makkelijk uitvoerbaar is. De vraag wat goede zorg is, is niet makkelijk te beantwoorden, maar dat bekent niet dat we die niet moeten stellen. Sterker nog, die vraag kan niet vaak genoeg gesteld worden.'

Noordegraaf-Eelens verwondert zich dan ook over de felle reacties van wetenschappers en noemt deze zelfs onwetenschappelijk: 'Wat mij betreft is het de kern van wetenschap om voortdurend niet te accepteren wat er nu is. Als wetenschapper moet je vragen blijven stellen, afbreken wat niet werkt en op zoek gaan naar wat wel werkt. Ik ga er vanuit dat ook wetenschappers die zich bezig houden met het verbeteren van de zorg en hulpverlening kritisch naar zichzelf durven te kijken en de nut van hun onderzoek onder de loep durven en willen nemen.'

Woorddiscussie: evidence of context

En dan die semantische discussie. Waarom moet er een nieuwe term komen voor zorg die gebaseerd is op wetenschappelijk onderzoek? Immers, in het sociaal domein wordt EBP allang begrepen als een combinatie tussen wetenschappelijke kennis en ervaring uit de praktijk. Van der Zwet stelt voor om het begrip EBP zo in te vullen dat het van nut is voor de praktijk.

Noordegraaf-Eelens: 'Nee. Daarvoor is taal te belangrijk. Taal brengt allemaal ideeën mee. Context based roept echt iets anders op dan evidence based. Evidence, bewijs, veronderstelt dat alles uiteindelijk te bewijzen is. Linksom of rechtsom, maar uiteindelijk is bewijs een kwestie van ja of nee. En dat sluit niet aan bij de werkelijkheid. Op een bepaald punt is alleen bewijs niet voldoende. Als bijvoorbeeld twee behandelingen even 'goed' of 'effectief' worden bevonden, kun je op basis van EBP geen beslissing nemen.'

Beslissingen van een generalistisch team

Vanzelf komt de vraag op of Noordegraaf-Eelens zich hier al een voorstelling van kan maken. Hoe moet dat eruit zien, een praktijk waarin meerdere goede opties afgewogen kunnen worden? 'Ik ken een arts die over transplantaties moet beslissen. Hij heeft daarvoor een interdisciplinair team samengesteld waarmee ze de te nemen beslissingen bespreken. Artsen, psychologen, van alles. Die mensen zijn het aanvankelijk niet vaak met elkaar eens. Maar hij staat erop dat niemand overruled wordt en dat het team altijd unaniem een beslissing neemt. Dit betekent dat ze veel en lang met elkaar over dilemma's spreken. Soms duurt dat heel lang, maar ze komen er altijd uit.'

Een generalistisch team, dat klinkt bekend. Dat is immers hoe er op veel plekken in het sociaal domein gewerkt wordt. Onderzoek gaat uit van die complexe praktijk en bevindt zich in een veld met generalistische teams die beslissingen moeten maken over complexe vraagstukken. Noordegraaf-Eelens: 'Als er in het sociaal domein goede voorbeelden zijn van onderzoek dat professionals kan ondersteunen: geweldig! Het is een beperking van ons onderzoek dat we alleen gekeken hebben naar EBP in de zorg. Daarom gaan we verder met dit onderwerp om te kijken wat voor onderzoek wél kan bijdragen aan vraagstukken uit de dagelijkse praktijk van professionals.'

Sterre ten Houte de Lange is freelance journalist.

Foto: Yelp (Flickr Creative Commons)