Op het jaarlijkse congres van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving stelde Jet Bussemaker de vraag wat de riolering van deze tijd zou kunnen zijn. Zij doelde daarmee op de grote gezondheidswinst die geboekt werd in de strijd tegen infectieziekten, niet door een medisch wondermiddel, maar met de aanleg van een gesloten rioleringsstelsel.
In ons boek Gezonde Stad. Uitsluiting en Ontmoeting in de Publieke Ruimte presenteren we de publieke ruimte als een geschikte kandidaat. In de publieke ruimte manifesteert zich ongelijkheid en uitsluiting, maar de publieke ruimte zou ook een gelijkmaker kunnen zijn en een voertuig voor collectivisering van gezondheid.
Sociaal perspectief op gezondheid
Hoe moet je ongelijkheid in gezondheid en zorg tegengaan? Nadat gezondheid decennialang is gezien als een kwestie van de gezonde keuze van individuen, klinkt de roep om een sociaal perspectief op gezondheid steeds luider. Het is inmiddels velen duidelijk dat gezondheid en veerkracht te maken hebben met werk- en woonomstandigheden, inkomen, sociale netwerken en bestaanszekerheid in de bredere zin. Naast gezonde leefstijl wordt dus ook de gezonde omgeving van belang. Maar wat is een gezonde omgeving?
De kracht van publieke ruimte is dat je er vreemden kunt tegenkomen
Niet zelden is dat dan een opsomming van factoren die de individuele gezondheid beïnvloeden, maar dat is iets anders dan een sociaal perspectief op gezondheid. De riolering in de negentiende eeuw kun je zien als een uitdrukking van een sociaal perspectief op gezondheid omdat ze een collectivisering betekende in de omgang met menselijke uitwerpselen. Mensen werden niet individueel aangespoord om zelf hun uitwerpselen op te ruimen, ze werden aangesloten op een gedeelde infrastructuur.
Toenemend besef dat epidemieën niet stoppen bij de buurten van de goede burgerij, leidde tot dit publiek rioleringsstelsel. Zolang de riolering goed werkt, kunnen we onderlinge verbindingen en afhankelijkheid vergeten. Maar wie onder de grond kijkt, ziet meteen hoe alle huishoudens met elkaar verbonden zijn.
Hoe wordt een omgeving sociaal?
Tegen de achtergrond van debatten over sociale ongelijkheid, gezondheidsverschillen, diplomademocratie en burgerparticipatie vroegen wij ons af hoe een gezonde omgeving eruitziet en welke kennis een rol speelt bij het maken van gezonde omgevingen. Is dat de kennis van experts en bestuurders of telt de kennis van bewoners ook?
In nieuwe appartementencomplexen zijn eenzaamheid en sociale angst niet zelden groot
We onderzochten deze vragen voor verschillende soorten publieke ruimten, onder andere een lage-inkomensbuitenwijk met saaie groene grasvlakten als enig vertier; niet-medicaliserende zorgzame plekken, zoals een kinder- en zorgboerderij; publieke plekken waar mensen met ‘woonpijn’ graag komen, zoals dak- en thuislozen; couchsurfende jongeren; en mensen die zich in hun ‘zorgwoning’ niet thuis voelen.
We stelden daarbij de ervaringen en de kennis van mensen die worstelen met bestaansonzekerheid centraal. Zij kunnen vertellen wat gezondheid betekent, hoe een omgeving sociaal wordt en hoe publieke plekken uitsluiten.
Verschraling van de publieke ruimte
Nu was riolering geen magic bullet: aanleg en onderhoud vergden en vergen sociaal-technisch onderhandelingswerk en afstemming. Dat geldt ook voor de publieke ruimte: ruimte moet publiek en sociaal worden gemaakt. Om de potentiële kracht van publieke ruimte te zien is het bovendien belangrijk om haar niet te romantiseren. Het is niet de plek waar iedereen vrienden wordt en het altijd alleen maar koek en ei is.
Integendeel, de kracht van publieke ruimte is dat je er vreemden kunt tegenkomen en dat die – met de fricties die er ook bij horen – bekende vreemden worden. Hybride plekken die bijvoorbeeld commercie, zorgzaamheid, kunst en ontmoeting combineren, hebben de potentie om scheidslijnen tussen sociale kringen minder sterk te maken.
In veel dorpen en stadsdelen is de publieke ruimte echter sterk verschraald. Veel winkels zijn verdwenen. Kleine sportveldjes zijn ingeruild voor een groot sportcomplex aan de rand van de stad. Kerken zijn gesloten. Er zijn minder schoolpleinen door schoolfusies. En bankjes in het park zijn vanwege vandalisme weggehaald. Het is dan lastig om contact te maken en een gevoel van veiligheid te ontwikkelen: in nieuwe appartementencomplexen zijn eenzaamheid en sociale angst niet zelden groot.
Financiering ontbreekt
Hybride publieke plekken zoals een kinder- en zorgboerderij verkeren continu in een precaire situatie omdat ze hun ’effectiviteit’ niet kunnen en willen aantonen op het niveau van diagnoses en indicaties van ‘vrijwilligers’. Iedereen vindt het ‘voorliggend veld’ belangrijk voor preventie en zorg, en in de transitie naar de participatiesamenleving werden experimenten en broedplaatsen gefinancierd. Maar structurele financiering van fysieke ruimte voor dit veld ontbreekt: het is een concept dat niet kan landen.
Bewoners die een park socialer en interessanter willen maken, moeten een lange adem hebben
Het krijgt letterlijk geen ruimte omdat ze geen stabiel element is in de zorginfrastructuur die alleen betaalt voor individuele zorg en geen verantwoordingstechniek heeft voor financiering van publieke zorgzame plekken. Niemand komt op het idee om de effectiviteit van riolering op individueel niveau te meten. Waarom wordt die eis dan wel aan dergelijke zorgzame publieke plekken gesteld?
Ongelijkheid in democratische ruimte
Gesteggel over de inrichting van stad of dorp vraagt om democratische ruimte. Daar treffen we echter ook ongelijkheid aan: diplomademocratie is in burgerparticipatie niet minder dan in formele politieke processen. Een groep bewoners die een park socialer en interessanter wil maken, moet van goeden huize komen en een lange adem hebben. Hoewel zij veel inzicht hebben in het dagelijks ruimtegebruik van buurtbewoners in het park, maken esthetische en juridische normen van een gemeente – die eigenaar is van het park – het moeilijk om deze kennis in te zetten.
Lokale kennis over gezondheid en zorg een plek geven in de stedelijke democratie
Voor veel mensen die worstelen met bestaansonzekerheid zijn bestuurlijk-politieke processen zelfs onbereikbaar. Hun kennis en ervaringen worden in die arena niet ontsloten. De lage inkomensbuurt en de daklozenopvang worden eerder gezien als plekken met een kennistekort dan als plekken van rijke ervaringen waar veel geleerd kan worden. In bureaucratische verantwoordingsprocessen voor verbetering van de publieke ruimte doen deze bewoners dan ook zelden mee.
Noodzakelijk voor een gezonde publieke ruimte
Om de publieke ruimte – net als riolering – tot een voertuig voor een gezonde omgeving te maken, zijn drie dingen noodzakelijk. Ten eerste is het belangrijk de sociale omgeving niet te reduceren tot individuele maten, maar om het sociale te zoeken in de assemblages en in de vele soorten van ‘tussenwerk’ – bijvoorbeeld zorgpraktijken integreren in het dagelijkse reilen en zeilen van een kinderboerderij; formele en informele zorg verknopen; botsende ruimteclaims in het park coördineren; of institutionele verantwoordingspraktijken op lokale burgerinitiatieven afstemmen.
Ten tweede is het zaak om lokale kennis over gezondheid en zorg een plek te geven in de stedelijke democratie. Dat betekent niet alleen universiteit, GGD en stadhuis als kennisplekken zien, maar ook bronnen van lokale kennis mobiliseren en kennisinstituties daarvan laten leren.
Ten derde is er een ethiek van de gezonde stad nodig die zorgt dat praktische ervaringen ertoe doen en dat sturingsfilosofieën waarbij de tekentafel leidend is niet vrij baan krijgen. Een ethiek die zorgt dat een gezonde omgeving niet alleen gaat over innovatie en vernieuwing, maar ook over langdurig en veel minder opzienbarend onderhoud: niet alleen subsidie voor een nieuwe buurttuin, maar ook reparatie van de kapotte verlichting.
Een ethiek die erkent dat we leren van variatie en verschil en dus geen standaardsteden moeten maken: niet die ene best practice uitrollen, maar steeds opnieuw uitvinden wat passend is. Alleen door de publieke ruimte serieus te nemen, kan gezondheid weer een beetje publiek gemaakt worden.
Klasien Horstman is hoogleraar Filosofie van de Publieke Gezondheidszorg en Mare Knibbe is universitair docent Filosofie van Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit Maastricht.
Foto: Klasien Horstman