‘Evidence-based practice als basis voor goede zorg is een illusie’, zo stelt de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in het op 19 juni verschenen advies Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice. De Raad pleit ervoor om - vanwege de onduidelijke inhoud en de tekortkomingen van EBP - afscheid te nemen van de term ‘evidence-based practice’. De Raad pleit voor context-based practice in plaats van evidence-based practice. ‘Bewijs speelt weliswaar een rol als bron van informatie, maar doet dat naast vele andere bronnen van informatie. De concrete context bepaalt hoe deze kennisbronnen met elkaar worden verbonden.’, aldus de RVS.
Helaas gaat dit advies uit van een smalle opvatting van EBP. Waarop inderdaad makkelijk kritiek te geven is, maar die weinig te maken heeft met wat de grondleggers voor ogen hadden. Sterker nog, ik zou willen stellen dat als de Raad zich meer verdiept had in EBP, er geen noodzaak was geweest om een alternatief voor te stellen voor EBP. De Raad had dan voort kunnen bouwen op EBP als het besluitvormingsmodel zoals het de laatste decennia is ontwikkeld.
Advies is gebaseerd op gedateerde definitie van EBP
In haar advies gaat de Raad uit van een wel heel smalle opvatting van EBP. Het staat volgens de Raad gelijk aan het toepassen van dat wat bewezen is. Deze benadering benadrukt de bewezen effectiviteit en maakt gebruik van richtlijnen en/of protocollen. Maar helaas heeft de Raad haar huiswerk niet goed gedaan.
De Raad gaat in haar advies uit van een weliswaar veelvuldig geciteerde, maar ook gedateerde definitie van EBP: ‘the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.’ (Sackett et al., 1996: p.71). Volgens de RVS gaat EBP daarmee voorbij aan de context: ‘EBP heeft het risico in zich dat goede, patiëntgerichte zorg gereduceerd wordt tot datgene wat bewezen is’. De RVS legt uit dat ‘wat het goede is om te doen kan per patiënt en per situatie verschillen’. Natuurlijk, als EBP op deze smalle manier wordt opgevat is het gemakkelijk te bekritiseren.
De Raad heeft zijn huiswerk niet gedaan
Maar als de Raad haar huiswerk beter had gedaan, dan had zij wellicht een beter beeld gehad van wat de grondleggers destijds beoogden met EBP. Want direct na bovenstaande aangehaalde definitie volgt ook in de tekst die de RVS citeert deze toelichting op EBP:
‘[dit] betekent het integreren van individuele klinische expertise met het beste beschikbare externe klinische bewijs uit systematisch onderzoek. Met individuele klinische expertise bedoelen we de vakkundigheid en het oordeel dat individuele clinici verkrijgen door middel van klinische ervaring en klinische praktijkuitoefening. Toegenomen expertise is op meerdere manieren zichtbaar, maar in het bijzonder in effectievere en efficiëntere diagnose en in de attente herkenning en het zorgvuldig betrekken van de omstandigheden, rechten en voorkeuren van individuele patiënten bij het nemen van klinische besluiten over hun zorg.”
En op de volgende pagina:
“Evidence based medicine is geen “kookboek” geneeskunde. Want het vereist een benadering van onderop die het best beschikbare externe bewijs integreert met individuele klinische expertise en de voorkeur van patiënten, het mag niet uitmonden in het slaafs opvolgen van recepten uit kookboeken voor individuele patiëntenzorg. Extern, klinisch bewijs biedt informatie, maar kan de individuele klinische expertise nooit vervangen, en op basis van deze expertise wordt besloten of het externe bewijs überhaupt van toepassing is op de individuele patiënt en zo ja, hoe dit geïntegreerd moet worden in een klinische beslissing.”
Uit deze toelichting blijkt heel duidelijk dat alleen bewijs onvoldoende is om beslissingen op te baseren. Ook de klinische expertise van de zorgprofessional en de voorkeur en omstandigheden van de cliënt dienen meegenomen te worden in de beslissing.
Advies bouwt onvoldoende voort op bestaande kennis
Het is opmerkelijk dat de RVS pas op pagina 42 van haar advies de meer geaccepteerde en bredere definitie van EBP noemt waarmee de bovengenoemde smalle definitie werd vervangen: ‘the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values’ (Sackett et al., 2000: p.1). Hoewel de Raad in het advies toegeeft dat ‘formeel EBP een integratie is van externe kennis, klinische expertise en voorkeuren van patiënten’ kiest zij ervoor om toch uit te gaan van de smalle achterhaalde definitie, en die vervolgens te kritiseren. Volgens de RVS zou de EBP-beweging onvoldoende aandacht hebben besteed aan hoe deze kennisbronnen moeten worden geïntegreerd.
Toch verscheen er al in 1997 een handboek voor het toepassen en onderwijzen van EBM, waarin de vijf stappen werden beschreven die nodig zijn voor het integreren van de verschillende kennisbronnen (Sackett et al.).
“Stap 1: een praktijkvraag naar een beantwoordbare onderzoeksvraag vertalen;
Stap 2: het best beschikbare onderzoeksbewijs zoeken voor de beantwoording van die vraag;
Stap 3: het onderzoeksbewijs kritisch beoordelen (validiteit, impact, toepasbaarheid in de praktijk);
Stap 4: beslissen wat het beste gedaan kan worden op basis van de eigen professionele expertise en de unieke behoefte en omstandigheden van de cliënt;
Stap 5: stap 1-4 van dit proces evalueren en zo nodig de volgende keer verbeteren.”
Een professional beslist dus bij elke individuele cliënt opnieuw over de beste zorg en maakt daarbij niet alleen gebruik van bewijs, maar ook van zijn/haar eigen professionele expertise en kennis van de context zoals de omstandigheden en voorkeuren van de cliënt. Er is veel literatuur beschikbaar over elk van deze vijf stappen en eveneens veel literatuur beschikbaar voor onderwijs hierover. Helaas zijn deze vijf stappen, die samen het EBP-besluitvormingsproces vormen, bij velen onbekend, omdat ze in veel publicaties over EBP niet eens genoemd worden. Ook niet in het RVS advies.
Oude wijn in nieuwe zakken
Het advies van de RVS om EBP te vervangen voor context-based practice, is daarom in mijn ogen niets anders dan oude wijn in nieuwe zakken. Wat ze in hun advies beschrijven als context-based practice is niet heel anders dat wat de grondleggers van evidence-based werken altijd hebben benadrukt: dat het gaat om een praktijkbeslissing op basis van een afweging van het best beschikbare onderzoek, de eigen professionele expertise en specifieke omstandigheden, wensen en behoeften van de cliënt.
Bovendien is het jammer dat de RVS nu de hardnekkige misverstanden en verwarring over EBP in stand houdt en er niet voor heeft gekozen om echt ‘recht te doen aan de ontwikkelingen binnen EBP’ zoals zij in haar advies belooft. Een kritische analyse van de brede EBP-benadering en haar kansen en tekortkomingen was waarschijnlijk veel interessanter geweest en had tegelijkertijd de verwarring rondom EBP kunnen verminderen.
Het zijn onder andere de beleidsorganen, toezichthouders, zorgverzekeraars die EBP hebben misvormd tot het klakkeloos opvolgen van wetenschappelijk bewijs. En dat heeft (helaas) niets te maken met wat de grondleggers met EBP voor ogen hebben.
Renske van der Zwet is werkzaam bij Movisie en doet vanuit de Academische Werkplaats Sociaal Werk (Tilburg University) promotieonderzoek naar de implementatie van evidence-based werken in de sociale sector.
Foto: Svein Halvor Halvorsen (Flickr Creative Commons)