Toekomst zorgstelsel is niet alleen een kwestie van geld maar ook van ideologie

Bij de inrichting van ons zorgstelsel gaan we uit van wat we ons kunnen veroorloven. Onze inhoudelijke uitgangspunten blijven op die manier onbesproken. Hoog tijd voor een open debat over keuzes in de organisatie van de zorg.

Wat mag gezondheidszorg kosten, en wie betaalt de rekening? Dit lijken al vele kabinetten lang de belangrijkste vragen voor elke minister van Volksgezondheid. Maar ook zorginstellingen, verzekeraars, apothekers en gemeenten zien zich genoodzaakt voortdurend hun knopen te tellen. En met een stijgend eigen risico en slinkend basispakket zien ook burgers zich meer en meer geconfronteerd met forse rekeningen voor hun eigen gezondheidszorg. Herhaaldelijk gaan stemmen op om burgers niet alleen te laten betalen voor de zorg die ze gebruiken, maar hen ook te laten betalen voor ongezond gedrag – of om op zijn minst mensen met een gezonde levensstijl te belonen.

We hebben ons een nuchterder, soberder blik aangewend

Wat in al het financiële gepuzzel op de achtergrond dreigt te verdwijnen, zijn de inhoudelijke uitgangspunten van het zorgstelsel. Want waren het niet juist de ideologische vergezichten van na de Tweede Wereldoorlog die tot aan de jaren zeventig de overhand hadden en die aan de basis lagen van een spilzieke, inefficiënte en bureaucratische verzorgingsstaat? Is het niet zo dat we onszelf sinds de jaren tachtig een nuchterder, soberder blik aangewend hebben en tot de harde, maar onvermijdelijke conclusie zijn gekomen dat de overheid in de woorden van premier Rutte geen ‘geluksmachine’ is? Als we ons een zorgstelsel willen laten aanmeten, zo is de gedachte, moeten we ons niet in eerste instantie afvragen wat we willen, maar wat we ons kunnen veroorloven?

Deze voorstelling van zaken berust vooral op een sterk staaltje politieke framing. Uit mijn onderzoek1 blijkt dat eerdere generaties artsen, politici en andere vormgevers van het zorgstelsel voortdurend beducht zijn geweest voor een te grote rol van de overheid, omdat die ten koste zou gaan van de eigen verantwoordelijkheid van burgers. Die nadruk op eigen verantwoordelijkheid ging samen met het streven om iedereen een goede, gelijke toegang te geven tot zorg. Recht en verantwoordelijkheid waren zo twee keerzijden van dezelfde medaille: de emancipatie van patiënten tot meer onafhankelijkheid.

De redenen waarom de overheid op veilige afstand moest worden gehouden, zijn in de loop van de tijd verschoven. Vlak na de Tweede Wereldoorlog ging het vooral om de vrijheid om zorg naar eigen levensovertuiging te organiseren in protestantse ziekenhuizen of katholieke ziekenfondsen, en keken artsen met argusogen naar overheidsbemoeienis op wat altijd als hun domein had gegolden.

De vrije ontplooiing van het individu rekte het medische domein op

In de jaren zestig verschoof de nadruk naar de vrije ontplooiing van het individu. Daar kon de overheid randvoorwaarden voor scheppen met financiering en wettelijke kwaliteitseisen, maar de koers van het stelsel moest veranderingen in de samenleving zelf volgen. Debatten over medische ethiek vormen daar een mooie illustratie van: politieke besluitvorming werd bewust stilgelegd om de maatschappelijke ‘evolutie’ van het debat niet te verstoren, ook toen uit rechtszaken bleek dat bestaande wetgeving over bijvoorbeeld euthanasie niet kon worden gehandhaafd.

Het optimisme over maatschappelijke vooruitgang maakte in de jaren zeventig plaats voor de zorg dat vrije individuele ontplooiing onder druk stond door tal van externe bedreigingen. De nadruk op ontplooiing van het individu had het medische domein opgerekt: gezondheid stond niet langer alleen voor afwezigheid van ziekte, maar voor het algehele welzijn van burgers. Milieuverontreiniging behoorde tot de ziekmakende factoren, maar ook de opsluiting van psychiatrisch patiënten en bejaarden in ‘totale instituties’. Structurele problemen vroegen om even structurele hervormingen, en korte tijd groeide de overtuiging dat de overheid deze taak op zich zou moeten nemen. Met de val van het kabinet-Den Uyl, dat niet verder kwam dan het opstellen van plannen, keerde het eerdere wantrouwen tegen overheidsbemoeienis in volle hevigheid terug.

Passief en vervreemd van de zorg voor zichzelf en de omgeving

Vanaf het einde van de jaren zeventig buitelden sociologen en politici over elkaar heen in hun gretigheid om te wijzen op de tekortkomingen van de verzorgingsstaat. De kille, onpersoonlijke solidariteit van de staat was een pover surrogaat voor warme betrokkenheid tussen burgers onderling. Erger nog, zij had de burgers passief gemaakt en vervreemd van de zorg voor zichzelf en de omgeving. Daarom moest de verzorgingsstaat plaatsmaken voor een zorgzame samenleving, waar zelfzorg en mantelzorg hoog in het vaandel stonden.

Zo’n samenleving bleek moeilijk te vertalen in een concrete politieke agenda – al was het maar omdat het ideaal voorschreef dat de overheid zich zo min mogelijk zou bemoeien met de zorg, terwijl zij tegelijkertijd zeer gekleurde verwachtingen had van de richting waarin de samenleving zich zou moeten ontwikkelen. Halverwege de jaren tachtig werd een nieuwe richting ingezet: de terugtrekkende overheid moest de regie waar mogelijk overdragen aan de markt. Zo zou het spel van vraag en aanbod de efficiëntie vergroten en de prijs verlagen, terwijl patiënten konden uitgroeien tot goed geïnformeerde, zelfbewuste zorgconsumenten.

Korte metten maken met efficiency, marktwerking en financiële haalbaarheid

Drie decennia experimenteren met marktwerking hebben duidelijk gemaakt dat die doelen zeker niet makkelijk te bereiken zijn en dat ze gebouwd zijn op de nodige ideologische veronderstellingen. De verzorgingsstaat zou intussen plaats moeten maken voor een participatiesamenleving, waarin de eigen verantwoordelijkheid van burgers verschuift van emancipatoir principe naar dwingende norm. Het zou goed zijn als rondom de ingrijpende keuzes die gemaakt worden in de organisatie van de zorg niet bij voorbaat het rookgordijn van financiële noodzaak wordt opgetrokken. Dan zou een opener debat kunnen plaatsvinden over wenselijkheid, nut en doeltreffendheid van het beleid.

Bespreekbaarheid was in de jaren zestig een sturend principe achter het publieke debat over abortus en euthanasie. De ideologische principes die aan het zorgstelsel ten grondslag liggen, zijn sinds de jaren tachtig aan het zicht onttrokken door heilige koeien als efficiency, marktwerking en financiële haalbaarheid. Het wordt tijd om met een stevige discussie de ideologische uitgangspunten van ons zorgstelsel uit de taboesfeer te halen.

Kees-Jan van Klaveren is historicus. Hij werkt als projectleider bij QANU. In september 2015 promoveerde hij aan de UvA op het proefschrift ‘Het onafhankelijkheidssyndroom. Een cultuurgeschiedenis van het naoorlogse Nederlandse zorgstelsel’.

 

Noot:

Het onafhankelijkheidssyndroom. Een cultuurgeschiedenis van het naoorlogse Nederlandse zorgstelsel, Kees-Jan van Klaveren, Amsterdam: Wereldbibliotheek, 2015.

 

Foto: Marco Derksen (Flickr Creative Commons)

Dit artikel is 750 keer bekeken.

Reacties op dit artikel (1)

  1. Misschien is het tijd de lessen van de legendarische professor Hennipman weer eens van stal te halen; hij was van mening dat het beter is om economie primair te zien als de verzameling van handelingen die gericht zijn op behoeftebevrediging, waarvan de uitwerking een beslag op schaarse middelen met zich meebrengt.
    Het ging hem dus niet om het nominale geldinkomen of de nominale kosten in geld uitgedrukt, het ging hem primair om psychisch inkomen en om psychische kosten. Geld is in deze denkwijze een secundair (emergent) verschijnsel, een uitdrukkingsvorm van de behoeftebevrediging die niet altijd realiseerbaar is, omdat het vaak te diffuus is; de waarde van bijvoorbeeld een natuurgebied of ‘de Atlantische oceaan’ of ‘de dampkring’ is niet uit te rekenen, ook al denken sommige economen van wel; dit laatste heeft meer te maken met de grootheidswaan van economische wetenschappen die mijns inziens – ik ben dan ook een typische bêta – de wetenschappelijke waarde van astrologie niet overstijgt, in wetenschappelijke methodiek, noch in voorspellende waarde.

    Helaas is de generatie Nederlanders die geboren is in de jaren 80 gebrainwashed door neo-liberale ideologie; men handelt (weet?) niet anders dan dat alles van waarde in geld om te rekenen is. ‘Psychische kosten’ of ‘psychisch inkomen’ zitten niet in het vocabulaire (maar het zit wel in de westerse cultuur; ‘status’ is een vorm van psychisch vermogen. Maar dat terzijde).

    Zo kan het voorkomen dat Edith Schippers – een vrouw die sterk beinvloed is door de libertairische /Oostenrijkse school à la Hayek /Friedman etc oprecht gelooft dat wij als samenleving ‘minder kosten maken’ als professionele zorg overgeheveld wordt naar mantelzorgers die dan nog zwaarder belast worden. Mantelzorgers zijn ‘gratis’, zo denkt ze. Persoonlijk denk ik dat als je Hennipman zou volgen, de conclusie wel eens zou kunnen zijn dat de totale psychische kosten voor de samenleving door dit beleid groter worden. Het is wellicht wel zo dat mantelzorgers binnen hun sociale netwerk wat betreft psychisch inkomen een hogere status hebben, maar de psychische kosten zijn ook hoog; hier zit bovendien een conflict met het vrijheidsideaal.
    Wie-o-wie zoekt dit even uit?

Reageer

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *