In de zorg bestaat een groeiend onbehagen over de wijze waarop zorgverleners verantwoording moeten afleggen. Dat komt voor een belangrijk deel door de inrichting van de verantwoordingspraktijk. Die praktijk wordt vooral ‘van buiten naar binnen’ opgelegd door externe verantwoordingsfora - zoals toezichthouders en betalers – en beroepsverenigingen en koepels.
Huidige verantwoordingspraktijk: inhoud verdwijnt achter kleuren en bolletjes
De huidige inrichting van verantwoording in de zorg is gericht op een beperkt aantal waarden - zoals rechtmatigheid of veiligheid – die ook nog eens specifiek worden ingevuld, bijvoorbeeld door te vragen of de administratie op orde is en of de zorg conform het protocol geleverd is. Dat een goede verantwoording ook betekenis moet hebben voor patiënten, cliënten en zorgprofessionals, komt in dit systeem nauwelijks tot zijn recht. Het tegendeel is eerder waar. Patiënten en cliënten merken dat zij lang niet altijd passende aandacht en hulp krijgen en regelmatig vragenlijsten moeten invullen zonder te weten waar dat goed voor is.
Ook veel professionals ervaren dat een verantwoordingspraktijk gebaseerd op vaste richtlijnen aan de essentie van verantwoording voorbijgaat. Ze zijn leveranciers van informatie voor dashboards, benchmarks en afvinklijstjes die voor hun werk nauwelijks betekenis heeft. Het is als met de bolletjes bij een boekrecensie in de krant. Wanneer een boek drie bolletjes of minder krijgt, neemt de lezer niet de moeite om de recensie te lezen en is het oordeel over het boek meteen geleverd. Het leidt drie keer tot frustratie: de auteur van het boek en de schrijver van de recensie zien hun werk geminimaliseerd tot bolletjes en de lezer voelt zich niet serieus genomen.
De huidige inrichting van verantwoording sluit niet aan bij de complexe praktijk, en gaat er nog steeds vanuit dat goede zorg objectief en eenvoudig te meten is, en dat dit ook buiten de praktijk zelf is vast te stellen. Inhoudelijke afwegingen vallen weg achter de vele cijfers. Het gevolg is een toenemend wantrouwen, waar tegen professionals zich steeds vaker indekken - wat het leren van de inzichten van anderen bemoeilijkt.
Vijf principes voor betere verantwoording in de zorg
Volgens de RVS is een herontwerp van de huidige verantwoordingspraktijk nodig. Daarbij zouden vijf grondbeginselen centraal moeten staan.
Ten eerste moet het initiatief voor verantwoording komen te liggen bij zorgverleners. Zij nemen verantwoordelijkheid met een beroep op verschillende methodieken, zoals teamreflecties, visitaties en verhalen. Ook nemen ze actief kennis van de ervaringen en feedback van patiënten, cliënten en mantelzorgers,
Toezichthouders, inkopers en patiëntenorganisaties sluiten zich vervolgens aan bij de wijze waarop zorgverleners zelf hun verantwoordelijkheid nemen. Om te toetsen of dit werkelijk bijdraagt aan goede zorg steken toezichthouders af en toe de thermometer in de organisatie. Mocht een zorgverlener onvoldoende verantwoordelijkheid nemen, dan kunnen toezichthouders aanvullende vragen stellen en zo nodig ingrijpen.
Ten tweede moet de verantwoordingspraktijk uitgaan van gedeelde open principes en een verantwoorde opstelling. Verantwoording gaat over het toelichten van lastige beslissingen die zorgverleners in concrete situaties maken, waarbij afwegingen tussen kwaliteit, betaalbaarheid, toegankelijkheid en pluriformiteit van belang zijn. Ook dient er ruimte te zijn voor leren en reflectie.
Ten derde behoort verantwoording op verschillende niveaus in de praktijk te zijn ingebed. Dit kan wanneer zorgverleners anderen uitnodigen om feedback te geven en mee te denken.
Ten vierde moet de focus van verantwoording op de toekomst liggen en hoe het beter kan, in plaats van op het verleden en wie blaam treft. Verantwoording is een iteratief leerproces: samen doen, reflecteren en plannen bijstellen. De interactie tussen betrokken is medebepalend voor de uitkomst van het leerproces.
Ten vijfde dient verantwoording de uitkomst te zijn van een gesprek op basis van verschillende informatiebronnen en de inbreng van zorgverleners zelf, maar ook van patiënten, cliënten en andere betrokkenen, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en verzekeraars en collega-instellingen. Het is van groot belang dat er een open gesprek plaatsvindt, het heersende idee dat transparantie gelijkstaat aan volledige openbaarheid staat dit nu vaak in de weg.
Omslag in denken en doen vereist
Verantwoording afleggen langs deze beginselen draagt volgens de Raad bij aan een continue praktijk van leren en verbeteren, waarbij het vertrouwen tussen betrokken partijen almaar toeneemt. Deze nieuwe praktijk stelt zorgverleners in staat om op basis van feedback de eigen werkwijzen aan te passen of anderen te laten zien hoe het ook kan.
Het draagt bij aan gezamenlijke besluitvorming door patiënt of cliënt en zorgverlener en zorgt ervoor dat zorgprofessionals kunnen inspelen op de specifieke context van de zorgvraag. Voorts stimuleert het zingeving voor professionals, patiënten en cliënten; draagt het bij aan het werkplezier; en verplicht het zorgverleners de argumenten voor hun keuzes te expliciteren.
Anders verantwoorden, met als doel goede zorg en ondersteuning, vergt een omslag in denken en doen. Teneinde betrokkenen te ondersteunen om deze omslag te realiseren, beveelt de Raad zorgverleners aan om het initiatief te nemen bij het ontwikkelen van andere vormen van verantwoording. Dit kunnen zij doen door verschillende methodieken in te zetten en zich te organiseren in lerende netwerken.
Ook voor interne toezichthouders is een actieve rol weggelegd: zij kunnen bestuurders actiever bevragen over de wijze van verantwoording en vanuit hun rol zo veel mogelijk de praktijk opzoeken. Dat laatste geldt tevens voor de externe toezichthouders en inkopers.
Goede verantwoording draagt bij aan betere zorg
Patiënten, cliënten, bestuurders, toezichthouders en zorgverzekeraars zijn gebaat bij een verantwoordingspraktijk die veel meer dan nu is gebaseerd op wederzijds vertrouwen. Die nieuwe praktijk maakt een continue uitwisseling van ervaringen mogelijk, zodat partijen elkaar scherp houden, blinde vlekken ontmaskeren en van elkaars oordeel en suggesties leren.
Dit biedt ruimte om te beargumenteren wat goede zorg is in een concrete situatie. Iets waar het professioneel handelen van zorgverleners in wezen om behoort te draaien en waar patiënten en cliënten recht op hebben.
Bart van de Gevel en Evert Schot zijn beiden senior-adviseur bij de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Jan Kremer en Pauline Meurs zijn als raadslid respectievelijk voorzitter van de RVS bij dit advies betrokken. Het RVS advies ‘Blijk van vertrouwen Anders verantwoorden voor goede zorg’ is gepresenteerd op 14 mei.
Foto: Rosa Say (Flickr Creative Commons)