Als je bespaart op de kosten, gaat de kwaliteit van de dienstverlening omlaag. Als je daarentegen de dienstverlening verbetert, gaan de kosten vaak omlaag. Het klinkt paradoxaal, bijna Cruijffiaans. Het eerste mechanisme kennen we allemaal. De telefoonprovider wil besparen op de personeelskosten en daardoor moet je als je belt eerst door talloze menu’s heen voor je iemand aan de lijn krijgt - als je al iemand aan de lijn krijgt. De kostenbesparing levert zo slechtere dienstverlening op.
Als bij aanbestedingen wordt gekozen op basis van de prijs holt de dienstverlening achteruit. Schoonmakers krijgen bijvoorbeeld zo weinig tijd om een schoollokaal schoon te maken dat alleen het zichtbare vuil wordt verwijderd. Ook in de thuiszorg heeft de besparing op de kosten geleid tot een vermindering van de dienstverlening. Er doen zelfs verhalen de ronde dat thuiszorgmedewerkers geen gesprekjes meer mogen aanknopen met de cliënt omdat dit teveel tijd kost.
De lagere tarieven die gemeenten betalen voor de huishoudelijke hulp heeft bovendien geleid tot een uitholling van de arbeidsvoorwaarden van de thuiszorgmedewerkers. TSN kan erover meepraten. Het bedrijf werkte onder de kostprijs. Dat kwam omdat gemeenten veel meer simpel huishoudelijke hulp (HH1 in het jargon) inkochten en minder huishoudelijke hulp waarbij ook gekeken wordt of het goed gaat met de cliënt (HH2). Dit uitgeklede werk werd echter gedaan door medewerkers die waren gekwalificeerd voor het oude werk en ook op basis van dat oude werk betaald kregen. Nadat een verzoek van TSN om verlaging van de lonen is afgewezen door de rechtbank, is surseance van betaling aangevraagd. Het gaat hier om maar liefst 12.000 medewerkers die werken voor 40.000 huishoudens.
Eigen plannen, minder professionals
Er zijn ook voorbeelden waarbij de dienstverlening wordt verbeterd en waardoor de kosten dalen. Neem Eigen Kracht-conferenties. Door mensen met behulp van hun familie, buren en vrienden een eigen plan te laten maken, wordt de dienstverlening beter. Als mensen eigenaar zijn van de oplossing is de kans immers groter dat het plan ook wordt uitgevoerd. Tegelijkertijd blijkt uit onderzoek dat in de plannen die gezinnen zelf opstellen, veel minder professionals worden ingeschakeld. De plannen zijn dus ook goedkoper. Een ander voorbeeld van betere dienstverlening die ook goedkoper is, is Buurtzorg. Door in kleine zelfsturende teams te werken en door met de cliënten te kijken wat voor zorg er nodig is, wordt de dienstverlening beter en zijn de kosten lager.
In het algemeen kan je zeggen dat er twee manieren zijn om op kosten te besparen. In het marktmodel wordt zorg vertaald in producten en wordt via concurrentie geprobeerd de aanbieders dat product zo goedkoop mogelijk te laten leveren. Dit marktmodel staat echter op gespannen voet met een integrale aanpak. Het gaat immers om het goedkoop aanbieden van een product, niet om de samenhang tussen de producten. En dat terwijl juist in die integrale aanpak veel winst te behalen valt. Juist de verkokering in de publieke sector maakt veel zorg duur. We geven dan veel geld uit aan opvoedondersteuning en jeugdzorg maar pakken de financiële problemen niet aan, waardoor de oorzaak van de stress niet wordt aangepakt. In de alternatieve aanpak, die wij leefwereldmodel noemen, is juist scherp oog voor deze samenhang van problemen. Door integrale plannen te maken kan de dienstverlening verbeteren en kunnen de kosten dalen.
Goede initiatieven in het verkeerde model
Het dreigende ontslag van de 12.000 medewerkers van TSN heeft een schok teweeg gebracht. Het kabinet heeft in allerijl een akkoord gesloten met gemeenten en vakbonden om extra geld (tot 300 miljoen in 2017) vrij te maken voor de thuiszorg. De bedoeling is om de huishoudelijke hulp juist aan te kleden zodat er meer wordt gedaan dan schoonmaken. De Transitiecommissie Sociaal Domein heeft onder aanvoering van Doekle Terpstra bovendien een Code Verantwoord Marktgedrag afgesproken om te voorkomen dat aanbestedingen ten koste gaan van de arbeidsvoorwaarden van thuiszorgmedewerkers. Het zijn goede initiatieven, maar ze werken binnen het marktmodel. Alleen wordt het product iets aangepast en wordt er een bodem gelegd in de markt zodat een race to the bottom wordt voorkomen. Opmerkelijk genoeg hebben veel gemeenten gezegd dat ze de code onderschrijven, maar zich niet willen houden aan de minimumtarieven. Dan heeft die code natuurlijk weinig zin.
Hoe zou de thuiszorg eruit zien als niet het marktmodel, maar het leefwereldmodel het uitgangspunt is? Jos de Blok, de voorman van Buurtzorg, heeft wel een idee. Het betekent dat gekeken wordt naar de samenhang van problemen en naar ontwikkelingen in plaats van naar een statisch moment. Dus niet een x-aantal uur huishoudelijke hulp leveren aan iemand die herstelt van een operatie, maar iemand ondersteunen om zo snel mogelijk zelf dingen te doen. Het is niet schoonmaken in een huis van de cliënt, maar met de cliënt en het netwerk van de cliënt zorgen dat het huis schoon is. In zo’n geval dalen de kosten niet doordat de prijs van het product zakt, maar doordat het volume daalt.
Kan je wonderen aanbesteden?
In het leefwereldmodel is het juist van belang om te achterhalen waarom iemand huishoudelijke hulp nodig heeft. Zo wordt voorkomen dat iemand huishoudelijke hulp wil om nog wat aanspraak te hebben. Voor die eenzaamheid zijn betere oplossingen denkbaar. Met het leefwereldmodel neemt de kwaliteit van leven toe en dalen de kosten. Wonderen bestaan echt. Het is alleen een hele klus om een aanbesteding te maken voor wonderen. Hoe integraler de aanbesteding is, hoe beter recht kan worden gedaan aan de leefwereld. De meest algemene ‘uitvraag’, dat wil zeggen de vraag die gemeenten uitzetten als ze aanbesteden, is thuiszorg in een bepaald gebied voor mensen die anders niet zelfstandig kunnen wonen. Dat stimuleert de creativiteit van de aanbieder om slimme manieren te verzinnen hoe mensen zelfstandig kunnen wonen in een schoon huis.
Maar er schuilt ook een risico in. Want hoe algemener een uitvraag, hoe onvoorspelbaarder de uitkomst en hoe groter de neiging bij aanbieders om zich tegen onvoorziene zaken in te dekken, en handelingen en tarieven weer te preciseren of er extra geld voor te rekenen. Immers, nauw omschreven product-aanbestedingen zijn voorspelbaarder en calculeerbaarder, maar maken integraliteit weer lastiger en pakken vaak per saldo duurder uit. De gemeente betaalt dus veel voor voorspelbaarheid.
De kunst is nu om los te komen van deze negatieve dynamiek. Binnen het leefwereldmodel kan dat. Je zou het ook het vinger-aan-de-pols-model kunnen noemen. In plaats van een prijs met een volume-afspraak maakt men een relatieafspraak. Dat betekent dat er een prijs wordt afgesproken voor het zorgen dat mensen zelfstandig kunnen blijven wonen in een schoon huis met de afspraak dat er geregeld overleg is over de resultaten. Het risico en de winst van de integrale aanpak wordt zo gedeeld tussen gemeente en aanbieder. Zo kan de dienstverlening beter worden en de kosten lager. Het enige dat ervoor overboord moet worden gezet zijn paginadikke aanbestedingen en in contracten gestold wantrouwen.
Pieter Hilhorst is politicoloog en publicist, tot maart 2014 was hij wethouder in Amsterdam; Jos van der Lans is cultuurpsycholoog en publicist. De grondslag voor deze rubriek vormt hun essaybundel Nabij is beter. Essays over de beloften van de 3 decentralisaties. (Den Haag: KING/VNG, 2015). Begin januari verschijnt het vervolg daarop: Nabij is beter II. De decentralisatie van het sociale domein: een tussenstand, met daarin een bundeling van bijdragen uit deze rubriek.
Afbeeldingsbron: Henry Smith (Flickr Creative Commons)