#15 – Thuiszorg volgens Cruijff

Serie

Nabij is beter. Decentraal denken en doen

In samenwerking met KING (Kwaliteits Instituut Nederlandse Gemeenten) en de VNG halen Pieter Hilhorst en Jos van der Lans verhalen en ervaringen op over de vraag of de decentralisaties op de werkvloeren van de samenleving daadwerkelijk de vernieuwing op gang brengen die ze hebben beloofd. Elke twee weken rapporteren zij daarover op socialevraagstukken.nl en nodigen zij mensen uit om mee te denken.
Gemeenten die aanbesteden volgens het marktmodel besparen weliswaar kosten maar ze verliezen in hun dienstverlening de kwaliteit. Hebben gemeenten een andere keuze? Ja, zeggen Pieter Hilhorst en Jos van der Lans, maar dan moet je wel op een heel andere manier gaan organiseren.

Als je bespaart op de kosten, gaat de kwaliteit van de dienstverlening omlaag. Als je daarentegen de dienstverlening verbetert, gaan de kosten vaak omlaag. Het klinkt paradoxaal, bijna Cruijffiaans. Het eerste mechanisme kennen we allemaal. De telefoonprovider wil besparen op de personeelskosten en daardoor moet je als je belt eerst door talloze menu’s heen voor je iemand aan de lijn krijgt - als je al iemand aan de lijn krijgt. De kostenbesparing levert zo slechtere dienstverlening op.

Als bij aanbestedingen wordt gekozen op basis van de prijs holt de dienstverlening achteruit. Schoonmakers krijgen bijvoorbeeld zo weinig tijd om een schoollokaal schoon te maken dat alleen het zichtbare vuil wordt verwijderd. Ook in de thuiszorg heeft de besparing op de kosten geleid tot een vermindering van de dienstverlening. Er doen zelfs verhalen de ronde dat thuiszorgmedewerkers geen gesprekjes meer mogen aanknopen met de cliënt omdat dit teveel tijd kost.

De lagere tarieven die gemeenten betalen voor de huishoudelijke hulp heeft bovendien geleid tot een uitholling van de arbeidsvoorwaarden van de thuiszorgmedewerkers. TSN kan erover meepraten. Het bedrijf werkte onder de kostprijs. Dat kwam omdat gemeenten veel meer simpel huishoudelijke hulp (HH1 in het jargon) inkochten en minder huishoudelijke hulp waarbij ook gekeken wordt of het goed gaat met de cliënt (HH2). Dit uitgeklede werk werd echter gedaan door medewerkers die waren gekwalificeerd voor het oude werk en ook op basis van dat oude werk betaald kregen. Nadat een verzoek van TSN om verlaging van de lonen is afgewezen door de rechtbank, is surseance van betaling aangevraagd. Het gaat hier om maar liefst 12.000 medewerkers die werken voor 40.000 huishoudens.

Eigen plannen, minder professionals

Er zijn ook voorbeelden waarbij de dienstverlening wordt verbeterd en waardoor de kosten dalen. Neem Eigen Kracht-conferenties. Door mensen met behulp van hun familie, buren en vrienden een eigen plan te laten maken, wordt de dienstverlening beter. Als mensen eigenaar zijn van de oplossing is de kans immers groter dat het plan ook wordt uitgevoerd. Tegelijkertijd blijkt uit onderzoek dat in de plannen die gezinnen zelf opstellen, veel minder professionals worden ingeschakeld. De plannen zijn dus ook goedkoper. Een ander voorbeeld van betere dienstverlening die ook goedkoper is, is Buurtzorg. Door in kleine zelfsturende teams te werken en door met de cliënten te kijken wat voor zorg er nodig is, wordt de dienstverlening beter en zijn de kosten lager.

In het algemeen kan je zeggen dat er twee manieren zijn om op kosten te besparen. In het marktmodel wordt zorg vertaald in producten en wordt via concurrentie geprobeerd de aanbieders dat product zo goedkoop mogelijk te laten leveren. Dit marktmodel staat echter op gespannen voet met een integrale aanpak. Het gaat immers om het goedkoop aanbieden van een product, niet om de samenhang tussen de producten. En dat terwijl juist in die integrale aanpak veel winst te behalen valt. Juist de verkokering in de publieke sector maakt veel zorg duur. We geven dan veel geld uit aan opvoedondersteuning en jeugdzorg maar pakken de financiële problemen niet aan, waardoor de oorzaak van de stress niet wordt aangepakt. In de alternatieve aanpak, die wij leefwereldmodel noemen, is juist scherp oog voor deze samenhang van problemen. Door integrale plannen te maken kan de dienstverlening verbeteren en kunnen de kosten dalen.

Goede initiatieven in het verkeerde model

Het dreigende ontslag van de 12.000 medewerkers van TSN heeft een schok teweeg gebracht. Het kabinet heeft in allerijl een akkoord gesloten met gemeenten en vakbonden om extra geld (tot 300 miljoen in 2017) vrij te maken voor de thuiszorg. De bedoeling is om de huishoudelijke hulp juist aan te kleden zodat er meer wordt gedaan dan schoonmaken. De Transitiecommissie Sociaal Domein heeft onder aanvoering van Doekle Terpstra bovendien een Code Verantwoord Marktgedrag afgesproken om te voorkomen dat aanbestedingen ten koste gaan van de arbeidsvoorwaarden van thuiszorgmedewerkers. Het zijn goede initiatieven, maar ze werken binnen het marktmodel. Alleen wordt het product iets aangepast en wordt er een bodem gelegd in de markt zodat een race to the bottom wordt voorkomen. Opmerkelijk genoeg hebben veel gemeenten gezegd dat ze de code onderschrijven, maar zich niet willen houden aan de minimumtarieven. Dan heeft die code natuurlijk weinig zin.

Hoe zou de thuiszorg eruit zien als niet het marktmodel, maar het leefwereldmodel het uitgangspunt is? Jos de Blok, de voorman van Buurtzorg, heeft wel een idee. Het betekent dat gekeken wordt naar de samenhang van problemen en naar ontwikkelingen in plaats van naar een statisch moment. Dus niet een x-aantal uur huishoudelijke hulp leveren aan iemand die herstelt van een operatie, maar iemand ondersteunen om zo snel mogelijk zelf dingen te doen. Het is niet schoonmaken in een huis van de cliënt, maar met de cliënt en het netwerk van de cliënt zorgen dat het huis schoon is. In zo’n geval dalen de kosten niet doordat de prijs van het product zakt, maar doordat het volume daalt.

Kan je wonderen aanbesteden?

In het leefwereldmodel is het juist van belang om te achterhalen waarom iemand huishoudelijke hulp nodig heeft. Zo wordt voorkomen dat iemand huishoudelijke hulp wil om nog wat aanspraak te hebben. Voor die eenzaamheid zijn betere oplossingen denkbaar. Met het leefwereldmodel neemt de kwaliteit van leven toe en dalen de kosten. Wonderen bestaan echt. Het is alleen een hele klus om een aanbesteding te maken voor wonderen. Hoe integraler de aanbesteding is, hoe beter recht kan worden gedaan aan de leefwereld. De meest algemene ‘uitvraag’, dat wil zeggen de vraag die gemeenten uitzetten als ze aanbesteden, is thuiszorg in een bepaald gebied voor mensen die anders niet zelfstandig kunnen wonen. Dat stimuleert de creativiteit van de aanbieder om slimme manieren te verzinnen hoe mensen zelfstandig kunnen wonen in een schoon huis.

Maar er schuilt ook een risico in. Want hoe algemener een uitvraag, hoe onvoorspelbaarder de uitkomst en hoe groter de neiging bij aanbieders om zich tegen onvoorziene zaken in te dekken, en handelingen en tarieven weer te preciseren of er extra geld voor te rekenen. Immers, nauw omschreven product-aanbestedingen zijn voorspelbaarder en calculeerbaarder, maar maken integraliteit weer lastiger en pakken vaak per saldo duurder uit. De gemeente betaalt dus veel voor voorspelbaarheid.

De kunst is nu om los te komen van deze negatieve dynamiek. Binnen het leefwereldmodel kan dat. Je zou het ook het vinger-aan-de-pols-model kunnen noemen. In plaats van een prijs met een volume-afspraak maakt men een relatieafspraak. Dat betekent dat er een prijs wordt afgesproken voor het zorgen dat mensen zelfstandig kunnen blijven wonen in een schoon huis met de afspraak dat er geregeld overleg is over de resultaten. Het risico en de winst van de integrale aanpak wordt zo gedeeld tussen gemeente en aanbieder. Zo kan de dienstverlening beter worden en de kosten lager. Het enige dat ervoor overboord moet worden gezet zijn paginadikke aanbestedingen en in contracten gestold wantrouwen.

Pieter Hilhorst is politicoloog en publicist, tot maart 2014 was hij wethouder in Amsterdam; Jos van der Lans is cultuurpsycholoog en publicist. De grondslag voor deze rubriek vormt hun essaybundel Nabij is beter. Essays over de beloften van de 3 decentralisaties. (Den Haag: KING/VNG, 2015). Begin januari verschijnt het vervolg daarop: Nabij is beter II. De decentralisatie van het sociale domein: een tussenstand, met daarin een bundeling van bijdragen uit deze rubriek.

Afbeeldingsbron: Henry Smith (Flickr Creative Commons)

Reacties op dit artikel (2)

  1. Het artikel geeft helder aan waar de beperking zitten van het werken met modellen die het sturen op kosten haast afdwingen, terwijl het sturen op open normen (of: kwaliteit) daardoor heel moeilijk is te beargumenteren.
    Criteria voor kwaliteit zijn voor elk mens verschillend. Hoe kun je daar als gemeente nu gericht voor inkopen, en daarover verantwoording afleggen aan de Raad? Dat is nog los van de omstandigheid dat er voor bijvoorbeeld Eigen-kracht-conferenties, als basis voor familiegroepsplan (jeugdwet) en persoonlijk plan (wmo) geen geen ‘productcodes’ zijn, en daardoor niet of slechts met kunstgrepen bij het inkopen verantwoord kunnen worden. Het kennelijk feit dat de meeste gemeenten nog steeds draaien op de verouderde modelverordening Jeugdhulp (waarin het familiegroepsplan geen of een marginale rol speelt) is niet behulpzaam bij het werkelijk verschuiven van de macht van het systeem naar de regie in de leefwereld. Hoewel Van Rijn in het laatste Algemeen Overleg heeft onderkend dat het systeem hier tekort schiet, is dat daarmee nog niet opgelost. Wat mensen, cliënten, hulpvragers nodig hebben, zijn bestuurders die bij de inkoop bereid zijn om ruimte te maken voor het sturen op open normen: voor het investeren in familiegroepsplannen zoals de wet die bedoeld heeft (dus vóórdat de hulpverlening aan de slag gaat); voor de samenhang tussen wonen, inkomen, schulden en zorgkwesties; voor het emanciperen van inwoners. Als dat achterwege blijft, zal blijken dat van de transformatie veel te weinig komt. Het zorgaanbod zal in aard en omvang precies zijn wat het altijd al was, namelijk wat er beschikbaar is. Wat de inwoner nodig heeft om zijn eigen leefwereld naar wens en vermogen in te richten, blijft dan nog altijd buiten beeld.

  2. Mijn buurman kreeg 5 jaar geleden een indicatie voor ‘activerende begeleiding’, met als doel dat hij zijn eigen huishouding zou leren oppakken. Door de thuiszorgorganisatie werd dit vertaald naar volledige huishoudelijke verzorging plus aanspraak, ‘gezelligheid’ in de vorm van samen koffiedrinken en uitwisselen van persoonlijke anecdotes.
    Het resultaat laat zich raden. Zijn beperkingen van 5 jaar geleden zijn licht afgenomen, maar zijn gevoel van onmacht ten aanzien van dagelijkse huishoudelijke taken is tot obstakel uitgegroeid.
    Er werd gekozen voor verstrekking in natura. In al die jaren is niet één keer controle uitgevoerd op inhoud, arbeidsomstandigheden en effectiviteit. In de WMO gaat er zomogelijk nóg hopelozer aan toe. De indicatie zoals die 5 jaar geleden gold, is niet herzien. Het doel ‘lagere zorgbehoefte’ is veranderd in ‘schoon en leefbaar huis’. Dat blijk je te kunnen bereiken met 40% minder werktijd per week en een flinke uitbreiding in jaren.
    Veel effectiever ware geweest: activerende begeleiding door een daartoe opgeleide medewerker, begeleiding naar een passende inrichting van een ouderenwoning en een arbo-check die bovenal de hulpvrager zelf ten goede zou zijn gekomen.

Reageer

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *