Budgettering in zorg kost alleen maar geld

In de periode 1990-2000 bleven de zorgkosten netjes binnen de perken om vervolgens gierend uit de hand te lopen. Een van de grootste opgaven voor dit kabinet is de zorg weer betaalbaar te maken. Budgettering biedt geen soelaas; informatie, therapietrouw en patiënten serieus nemen, wel.

Ruim vijftien jaar geleden schreef de commissie Structuur en Financiering van de Gezondheid (commissie Dekker) dat de zorgvraag in Nederland naar verwachting alleen maar zou toenemen. De verwachting van de commissie was gebaseerd op de toen al begonnen vergrijzing van de Nederlandse samenleving en met het gegeven dat oudere mensen vaker chronische aandoeningen hebben. En daarmee werd de vraag naar hoe de kosten in de hand gehouden konden worden, meteen actueel.

De kosten van een te hoge eigen bijdrage

Het inmiddels klassieke repertoire waarmee de overheid de zorgkosten in de hand probeert te houden, komt neer op: verbetering van de efficiëntie; verhoging van de eigen bijdragen; invoering van een hoger eigen risico, meer private financiering en vooral budgettering. Al deze maatregelen hebben de neiging om contraproductief uit te werken. Een goed voorbeeld daarvan is de controversiële verhoging van het eigen risico. In de geestelijke gezondheidszorg (ggz) heeft dit geresulteerd in een toenemend aantal zorgmijders wat op termijn waarschijnlijk tot hoge(re) kosten leidt. Illustratief zijn wat dat betreft de ontwikkelingen in de Verenigde Staten. Daar zijn miljoenen mensen vanwege de hoge premies onverzekerd. Ze melden zich daarom pas bij de dokter wanneer hun gezondheidsprobleem acuut is geworden. Niet zelden moeten ze dan in het ziekenhuis worden opgenomen, en vallen de behandelkosten uiteindelijk veel hoger uit dan in eerste instantie nodig zou zijn geweest.

Een (te) hoge eigen bijdrage levert nog een ander ongewenst effect op. Stel een patiënt gaat, vanwege de hoogte van de eigen bijdrage, minder snel naar de dokter. Als de patiënt later in het ziekenhuis moet worden opgenomen, dan is vaak een ingrijpendere en duurdere behandeling nodig. Maar ook treedt er sluipenderwijs een proces in werking van overindicatie en overbehandeling. Immers, ziekenhuizen hebben nu eenmaal een omzetlast dus waarom zouden ze de specialistische zorg die ze toch in huis hebben, niet ook aan de patiënt aanbieden? Dus terwijl aan de ene kant de overheid het eigen risico en de eigen bijdragen voor de patiënt verhoogt, blijven aan de andere kant de investeringen en de kosten van de ziekenhuizen constant, die ze dan vervolgens op de een of andere manier proberen terug te verdienen. Het gevolg is dat het aanbod zijn eigen vraag gaat creëren. Dit, vaak onbewuste, proces roept de vraag op of de gezondheidszorg wel valt te sturen via budgettering.

Budgettering leidt tot wachtlijsten maar levert geen blijvende besparingen op

De staatssecretaris voor Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur in het kabinet Lubbers I (1982-1986), Joop van der Reijden was de initiatiefnemer voor het budgetteringstraject dat de overheid in de jaren '90 inzette. Dat beleid leidde tot enorme wachtlijsten en tot een hoge mate van improductiviteit. Op het moment dat de schaduwkanten van budgettering zich duidelijk begonnen af te tekenen, toen met andere woorden de sociale, medische en juridische gevolgen van het beleid manifest werden, ontstond er een grote maatschappelijke en politieke druk op de overheid om de budgetten te verhogen. Dat gebeurde in 2000 en dat zal ook straks weer gebeuren, dat kan ik u garanderen.

Een andere ontwikkeling die budgettering uitlokt, is vooral te zien in de ziekenhuiszorg. Het huidige zorgbeleid bepaalt dat het budget van ziekenhuizen jaarlijks met 2 procent mag groeien. Ziekenhuizen zetten alles op alles om op die norm uitkomen. Ze willen er niet onder zitten, want dat betekent een lager budget in het jaar daarop, maar ze willen er evenmin boven komen, want dan geven ze meer geld uit dan ze binnen krijgen en dat heeft negatieve gevolgen voor hun financiële situatie. Aan alle kanten zie je bij ziekenhuizen daardoor een proces van fine tuning ontstaan, om precies op het budget uit te komen waardoor de voorkeur van patiënten in de verdrukking komt. Immers, een kwalitatief goed ziekenhuis trekt veel patiënten en zal snel tegen de grenzen van zijn budget aanlopen. Om overschrijdingen te voorkomen, zal een ziekenhuis vooral de dure, ‘onrendabele’, patiënten naar de academische centra doorverwijzen.

Het eigenlijke verhaal achter de stijgende zorgkosten is dat beleidsmakers zich nog te weinig realiseren hoe ingewikkeld de gezondheidszorg is. Het bestaande paradigma is: iemand breekt zijn been, hij komt bij de dokter, deze professional stelt een klinkklare diagnose en biedt een daarmee corresponderende behandeling aan. In de praktijk zijn diagnose en therapie echter sporadisch eenduidig.  Door het gebruik van moderne CT-scans kan weliswaar veel meer worden opgespoord, maar dat betekent niet automatisch dat diagnoses meer duidelijkheid bieden. Van mensen die roken, is bekend dat ze 17 keer vaker sterven aan longkanker dan mensen die niet roken. Kijk je echter naar de CT-scans van rokers en niet-rokers, dan wordt longkanker bij beide groepen even vaak gediagnosticeerd. De kracht van de diagnostiek is dus niet per se groter geworden. Mede daardoor bestaat er een enorme variatie van behandelingen waarvan de effectiviteit niet altijd wetenschappelijk is aangetoond.

De stijgende vraag naar zorg wordt niet geheel ten onrechte in verband gebracht met de vergrijzing van de Nederlandse samenleving. Nu hebben oudere mensen vaak meerdere klachten, die niet zelden van chronische aard zijn. Vaak is de diagnose van hun klachten daardoor minder gemakkelijk te maken en is ook de interventie bij bepaalde symptomen niet uniform.

Minder tijd voor de patiënt leidt tot hoge kosten

Gegeven de onzekerheid van de diagnose en gegeven de variatie in behandeling, wil ik ervoor pleiten om de diagnostiek en behandeling beter aan te sluiten op wat mensen zelf willen. Zorg er voor dat de patiënt goed geïnformeerd is en dat hij de onzekerheidsmarges van de diagnose en behandeling kent. Laat hem weten wat de keerzijde is van bijvoorbeeld de behandeling van prostaatkanker - dat die pijnlijk is en kan leiden tot impotentie en incontinentie - en vertel hem ook dat deze vorm van kanker op een bepaalde leeftijd waarschijnlijk niet fataal zal zijn.

Het huidige, op efficiëntie gerichte, zorgbeleid staat op gespannen voet met het beleid dat ik voorsta. Nu geldt het adagium: tijd is geld. Ergo: hoe minder tijd voor de patiënt hoe goedkoper de zorg. Het tegendeel is waar: minder tijd voor de patiënt leidt tot meer behandelingen waardoor de kosten van de gezondheidszorg juist toenemen. Die vicieuze cirkel kan worden doorbroken, om te beginnen in de farmacie. Nu krijgt de apotheker een zogenaamde receptvergoeding voor de medicaties die hij aan de patiënt verstrekt. Hij ontvangt er laten we zeggen gemiddeld 8 euro per verstrekking voor. Of de patiënt de voorgeschreven medicijnen ook werkelijk en op de juiste wijze gebruikt, daar bemoeit de apotheker zich niet mee. Wat nu als we de receptvergoeding terugbrengen naar 6 euro en de apotheker er voor belonen dat hij erop toeziet dat de patiënt zijn medicatie goed gebruikt? Dan zal de apotheker vermoedelijk gaan investeren in wijkverpleegkundigen of assistenten in dienst nemen om dat toezicht namens hem uit te oefenen. Het grote voordeel voor de samenleving is dat veel ziekenhuisopnames daardoor kunnen worden voorkomen. Nu worden jaarlijks vele duizenden patiënten in het ziekenhuis opgenomen omdat ze te vroeg zijn gestopt met hun medicijnkuur of medicijnen gebruiken die tegen elkaar inwerken. Als ziekenhuizen, huisartsen en apotheken beter met elkaar samenwerken, kan er naar schatting 1 miljard euro op de zorg bespaard worden. Om die besparing te kunnen realiseren, moet er wel een beleid zijn dat kwaliteit loont; shared decision making stimuleert en een scheiding aanbrengt tussen de diagnosticerende en de behandelende arts.

Ten slotte nog een opmerking over de langdurige zorg, hier ligt de verantwoordelijkheid straks vooral bij de gemeente, via de Wmo, de Zorgverzekeringswet en de romp-Awbz.

De idee is dat de gemeente de zware hulp organiseert en de burgers zelf verantwoordelijk zijn voor de lichte, huishoudelijke hulp. Het voorgenomen beleid lijkt besparingen op de zorg op te leveren, maar wat feitelijk zal gebeuren, is dat de medische component wordt versterkt. De twee belangrijkste redenen voor de hoge zorgconsumptie door ouderen zijn eenzaamheid en vallen. Als een oudere zijn heup breekt, en niet kan terugvallen op een netwerk, dan is de kans groot dat hij blijvend in het medische circuit terechtkomt. Om duurzame besparingen in de zorg te kunnen realiseren, moeten overheid en zorgverzekeraars daarom investeren in de voorportalen (maatschappelijke ondersteuning) om te voorkomen dat mensen in de naportalen terechtkomen (Awbz). Gebeurt dat niet, dan leiden de besparingen op de korte termijn onherroepelijk tot kostenstijgingen op de lange termijn. Ook hier zou het uitgangspunt moeten zijn: informeer patiënten over de beschikbare interventies en hun mogelijke nadelige effecten en sluit vooral aan op wat mensen zelf willen. Dat levert niet alleen een goedkopere, maar ook betere zorg op.

Ab Klink is hoogleraar Zorg, Arbeid en Politieke Sturing aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Dit artikel is gebaseerd op een inleiding die hij hield voor de eerste Zorgsalon in 2013 van Tranzo, wetenschappelijk centrum voor zorg en welzijn van Tilburg University.

 

Reacties op dit artikel (3)

  1. Ja ook de zorg is nog steeds teveel georiënteerd op ‘backward-management’, ‘functies’ en ‘cure’. Met de patiënt als ‘victim’.
    ‘Forward-management’, ‘proces’ en ‘preventie van gebruik’ met de zorgvrager als ‘actor’ en ‘partner’ heeft nog een lange weg te gaan.

  2. Waarom hebben we altijd zoveel zorgen in de zorg, komt dit door de budgetten of de kwaliteit die men wil leveren en niet kan leveren omdat er te weinig goeie mensen beschikbaar zijn. Noua, wellicht word het tijd voor een welverdiende vakantie om even lekker op te laden 🙂

Reageer

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *