Een discussie als deze kent geen winnaars, maar wel verliezers: de patiënten die geen toegang krijgen, de belastingbetaler die teveel betaalt en vertegenwoordigers van de industrie die op feestjes een zwart balkje voor hun ogen moeten monteren. De reden dat deze discussie vastloopt, is dat het systeem compleet pervers is, en wel om verschillende
1. De financiering staat haaks op economische logica
Farmaceuten die kunnen aantonen dat ze een nieuw effectief en veilig medicijn hebben ontwikkeld, kunnen via de patentwetgeving en de markttoelating een tijdelijk monopolie bemachtigen. De patentwet is bedacht om uitvinders te beschermen voor het kopiëren van hun idee. Het gevaar voor misbruik van de monopoliepositie is vaak wel aanwezig maar beperkt. Veel patenten vinden plaats in technologische omgevingen waar de ontwikkelingen razendsnel gaan en consumenten doorgaans kunnen besluiten iets niet te kopen als het te duur is. Bij geneesmiddelen, waar er een publiek belang is van een brede toegang, is het economisch onlogisch om onderzoek en ontwikkeling te financieren door middel van hoge prijzen. Als toegang belangrijk is, moeten prijzen laag zijn en moet de industrie op een andere manier gecompenseerd worden voor de hoge investeringen.
2. De financiering druist in tegen onderhandelingstheorie
Welk systeem men ook hanteert, op een bepaald moment is er sprake van onderhandelingen over de waarde die gecreëerd wordt omdat farmaceuten geneesmiddelen ontwikkelen die het leven van patiënten verbeteren. De onderhandelingstheorie leert ons dat een evenwichtige verdeling van die waarde kan ontstaan als beide partijen een zogeheten ‘outside option’ hebben, oftewel een geloofwaardige dreiging om de onderhandelingen te laten mislukken als de tegenpartij te ver gaat. Fabrikanten hebben die optie vaak wel, de overheid als betaler zelden. Ga het electoraat maar eens uitleggen dat je kwetsbare patiënten het recht ontzegt op toegang tot effectieve medicijnen.
3. Het systeem zorgt voor enorme verspilling
Nieuwe geneesmiddelen creëren enorme welvaartswinsten. De industrie zet risicovol kapitaal in. Bij succes zijn patiënten beter af. Het is win-win, want de fabrikanten maken mooie winsten en patiënten hebben een betere gezondheid. Tot zover het goede nieuws. Door het patentsysteem hebben fabrikanten echter een enorme prikkel om veel middelen in te zetten op zogeheten ‘zero sum games’. Anders dan bij win-win ontstaan bij zero sum games geen welvaartswinst. Het is net als bij sport: Als Feyenoord wint, dan verliest Ajax of omgekeerd. Omdat na toelating een tijdelijk monopolie ontstaat, is er fabrikanten veel aan gelegen dit monopolie zo goed mogelijk te benutten. Dat levert geen win-win op maar verspilling, onder meer door te lobbyen, door patenten op te rekken, op te knippen, voorschrijvers te beïnvloeden, generieke concurrenten op te kopen of rechtszaken te voeren. Er wordt geen patiënt beter van deze verspillingen en er gaan gigantische bedragen aan op. Eén indicator voor die verspilling is dat er meer geld wordt uitgegeven aan marketing dan aan onderzoek. Een andere indicator is dat de meerderheid van de ‘innovaties’ in medische zin helemaal geen innovatie zijn maar puur op de markt gebracht worden om strategische redenen.
4. Een groot deel van de wereldbevolking moet het doen zonder noodzakelijke medicijnen
De WHO meet wat de mondiale toegang is van medicijnen. In ontwikkelingslanden heeft slechts een derde van de bevolking toegang tot noodzakelijke medicijnen. Zelfs in een relatief rijk land als Griekenland, hebben patiënten vaak geen of beperkte toegang tot dure medicijnen. In veel rijkere landen moeten patiënten fors bijbetalen, in de duurste landen niet zelden duizenden euro’s per jaar. Als toegang tot medicijnen gezien wordt als een publiek belang, dan faalt het systeem mondiaal op dramatische manier. Dat is niet alleen beschamend voor de landen waar dat gebeurt maar draagt ook bij aan mondiale risico’s, zoals we gezien hebben bij aids, antibiotica en pandemieën.
5. Het systeem lokt uit tot het ontwikkelen van onnuttige geneesmiddelen
Beursgenoteerde bedrijven zijn primair geïnteresseerd in het creëren van waarde voor hun aandeelhouders. Dat hoeft niet op gespannen voet te staan met publieke belangen. Als díe geneesmiddelen worden ontwikkeld die het meest toevoegen aan de kwaliteit van leven, dan gaan de belangen zelfs hand in hand. Helaas is dat niet geval. Weliswaar is de betalingsbereidheid van landen groter naarmate er meer gezondheidswinst geboekt wordt, maar die relatie is nogal zwak. Door die zwakke relatie worden er veel geneesmiddelen op de markt gezet die nauwelijks therapeutische meerwaarde hebben.
Wanneer men de industrie confronteert met deze onverkwikkelijke lijst, komt men doorgaans aanzetten met: (i) de sector doet toch zulke prachtige dingen voor de mensheid, waarom gaat het daar nooit over; (ii) medicijnen vormen maar een kleine fractie van het hele zorgbudget; (iii) andere onderdelen van de zorg worden niet aan dezelfde strenge eisen onderworpen.
Waar of niet, deze argumenten zijn afleidingmanoeuvres of - zo u wilt - uitingen van een industrie die nog altijd in de ontkenningsfase zit. Tegelijk is de industrie niet de eerste partij die we hier op moeten aanspreken. Zij is immers niet degene die dit systeem heeft bedacht. Het is aan de politiek om de regels te veranderen.
Er zijn alternatieven mogelijk
En dat kan best. De Bill en Melinda Gates Foundation liet zien dat publiek-private samenwerkingen kunnen leiden tot goedkope pillen voor malaria. Publiek-private samenwerkingen zijn geen panacee, maar de aanpak scoort opvallend genoeg beter op alle vijf bovenstaande domeinen en verdient dus navolging.
Een ander plan is om de onderhandeling met de industrie te vervroegen naar een moment dat er nog generieke concurrentie mogelijk is voor de productie. Dat is economisch logischer, beter voor de onderhandeling, minder verspillend en beter voor de toegang.
Beide alternatieven hoeven niet slecht te zijn voor de industrie, omdat de prikkels om nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen volledig overeind blijven en er prima marges gemaakt kunnen worden.
De meeste mensen die in de industrie werken zijn dat gaan doen omdat ze een bijdrage willen leveren aan de verbetering van gezondheid in de wereld. Onacceptabel dat we opgescheept zitten met een systeem dat dit verlangen zo frustreert. Het moet anders. Het kan ook anders.
Marcel Canoy is distinguished lecturer Erasmus School of Accounting and Assurance, en columnist voor www.socialevraagstukken.nl.