Sociaaleconomische gezondheidsverschillen in Nederland zijn groot. Mensen in de minst welvarende omstandigheden leven gemiddeld 8 jaar korter en 24 jaar méér met ziekten, dan mensen in de meest welvarende omstandigheden (CBS, 2022). Deze onrechtvaardige ongelijkheid is het resultaat van een complex geheel aan oorzaken (Mudd et al., 2024).
Interventies richten zich vaak maar op één aspect: gedragsverandering
Interventies richten zich echter vaak maar op één aspect: gedragsverandering, bijvoorbeeld via een beweegcoach of budgettraining. Dit werkt stigmatiserend en is ineffectief, aangezien dieperliggende oorzaken – zoals een te laag inkomen, slechte woonomstandigheden en discriminatie – onaangeraakt blijven.
Waar beginnen met oplossingen?
Vanuit een complex systeemperspectief verwijst ‘het systeem’ naar het geheel van oorzaken op verschillende niveaus (internationaal, landelijk, lokaal) en in verschillende domeinen (inkomen, wonen, werk, voeding, et cetera) die elkaar beïnvloeden en versterken.
Studies die zulke systemen in kaart brachten (bijvoorbeeld naar ongelijkheid in voedingsgedrag, (Sawyer et al., 2021), mentale gezondheid (Beenackers et al., 2024), en obesitas (Ter Ellen et al., 2025)) tonen aan hoe veelomvattend en verweven de oorzaken zijn. Waar begin je dan met oplossingen?
Er is geen simpel antwoord, maar onderzoek biedt aanknopingspunten
Er is geen simpel antwoord, maar onderzoek biedt wel aanknopingspunten. Enkele mogelijke aanknopingspunten worden hieronder besproken aan de hand van de indeling van Nobles in vier systeemniveaus: systeemuitkomsten, -structuren, -doelen en -paradigma’s (Nobles et al., 2022). Systeemuitkomsten verwijzen naar de voor ons zichtbare gezondheidsuitkomsten – het topje van de ijsberg (Maani, 2013) – terwijl zich onder water de dieperliggende oorzaken bevinden: de structuren, doelen en paradigma’s.
Systeemuitkomsten bestrijden
Systeemuitkomsten zijn hier: de grote gezondheidsongelijkheid, de hoge prevalentie van ‘leefstijlgerelateerde’ aandoeningen (zoals obesitas, hart- en vaatziekten en diabetes type-II), en het feit dat 37 procent van de huishoudens moeite heeft met rondkomen (Nibud, 2022). Beleidsmatig worden deze uitkomsten vaak bestreden met interventies gericht op het individu, zoals voorlichting en coaching.
Deze symptoomgerichte interventies zijn het minst impactvol, omdat dieperliggende oorzaken ongemoeid blijven
Volgens de complexe systeemtheorie zijn deze symptoomgerichte interventies het minst impactvol, omdat dieperliggende oorzaken ongemoeid blijven (Nobles et al., 2022). Dat deze toch populair blijven, heeft te maken met factoren op diepere systeemniveaus, zoals het afgebakende mandaat van ambtenaren en welzijnsorganisaties (systeemstructuur), waardoor het aanpakken van dieperliggende oorzaken niet binnen hun takenpakket valt (De Pooter et al., under review).
Ook de overtuiging dat gezondheid een individuele aangelegenheid is (paradigma) en het feit dat mensen met ervaringskennis nauwelijks betrokken worden bij beleidsontwikkeling (systeemstructuur) spelen een rol.
Veel systeemstructuren moeten veranderen
Systeemstructuren zijn allerlei maatschappelijke structuren, zoals de verkeersinfrastructuur, wet- en regelgeving, het onderwijssysteem, het belastingsysteem en informatiestructuren. Er zijn veel systeemstructuren die zouden moeten veranderen om bij te dragen aan het verkleinen van gezondheidsongelijkheid.
Gemeentelijke organisatiestructuur belemmert de integrale ondersteuning van mensen in bestaansonzekerheid
Een voorbeeld daarvan is de gemeentelijke organisatiestructuur, waarbij beleidsterreinen veelal los van elkaar werken, met eigen doelen en budgetten, wat integrale ondersteuning van mensen in bestaansonzekerheid belemmert (De Pooter et al., under review). Ook het sociale zekerheidsstelsel is problematisch. Hoewel bedoeld als vangnet, wordt het vaak ervaren als complex, ontoegankelijk en wantrouwend, wat de bestaanszekerheid juist kan ondermijnen (Kamphuis et al., 2024).
Ook de onderzoekswereld kent structuren die niet bijdragen aan het verkleinen van gezondheidsongelijkheid. ZonMw, een belangrijke financier van gezondheidsonderzoek, subsidieert vaak kortdurende projecten waarin op het individugerichte interventies worden geëvalueerd.
Meer geld voor langlopend, systeemgericht onderzoek zou heel waardevol zijn
Er is een kanteling gaande, maar meer geld voor langlopend, systeemgericht onderzoek zou heel waardevol zijn. Dat zou ook bijdragen aan een verschuiving van de focus van onderzoekers: van het bestuderen en aanpakken van het ongezonde individu, en diens gedrag, naar het analyseren van machtige systeemactoren die – alhoewel vaak onbewust – een systeem in stand houden dat gezondheidsongelijkheid produceert (Shahram, 2023).
Het niet betrekken van de mensen om wie het gaat, leidt tot ineffectief beleid
Een laatste voorbeeld betreft het beleidsvormingsproces. Beleid wordt vaak gemaakt door mensen in hogere sociaaleconomische posities, die beslissingen nemen over mensen in leefwerelden die zij niet goed kennen. Beleidsvoorkeuren verschillen bovendien: hogere sociaaleconomische groepen hebben vaker een voorkeur voor individugericht beleid, terwijl lagere sociaaleconomische groepen voorkeur geven aan beleid dat sociaaleconomische omstandigheden verbetert (Verra et al., 2024a). Het niet betrekken van de mensen om wie het gaat in het beleidsvormingsproces, leidt tot ineffectief beleid.
In alle onderzoeksfasen is samenwerking met een adviesraad van mensen met ervaringskennis waardevol
Ook in wetenschappelijk onderzoek speelt dit risico (Keuzenkamp, 2022). We merken hoe waardevol de samenwerking met een adviesraad van mensen met ervaringskennis is, in alle onderzoeksfasen: van onderzoeksvoorstellen schrijven, tot dataverzameling, tot de interpretatie van resultaten (Kamphuis et al., 2024; Verra et al., 2024b).
Verschuiving van paradigma’s en doelen
De diepste oorzaak van gezondheidsongelijkheid ligt volgens systeemtheorieën in heersende paradigma’s en doelen. Paradigma’s zijn dominante denkkaders die vanzelfsprekend aanvoelen. Ze sturen systeemdoelen aan, die op hun beurt structuren vormgeven. Zo leidt het paradigma ‘zieke mensen moeten beter worden gemaakt’ tot het doel ‘iedereen toegang tot zorg’, wat structuren oplevert als het zorgverzekeringssysteem.
Een mogelijke paradigmaverandering: niet langer méér status en beloning toekennen aan hbo- of universitaire banen
Er zijn verschillende paradigma’s te identificeren die bijdragen aan gezondheidsongelijkheid. Bijvoorbeeld: het volgen van méér jaren onderwijs leidt tot vele voordelen en privileges – toegang tot banen met hogere salarissen en meer macht, meer respect en steun van andere mensen, meer bestaanszekerheid en minder gezondheidsbedreigingen.
Omgekeerd helpt een goede gezondheid bij het verwerven van onderwijskwalificaties en bestaanszekerheid. Een mogelijke paradigmaverandering zou zijn om niet langer méér status en beloning toe te kennen aan banen waarvoor een hbo- of universitaire opleiding vereist is.
Toename van obesitas komt niet door massaal veranderde keuzes van individuen, maar door machtige commerciële industrieën
Een ander belangrijk paradigma is dat gezond blijven als een individuele verantwoordelijkheid wordt gezien (Tubeuf et al., 2025). Dat is opmerkelijk, want de toename van obesitas en andere chronische aandoeningen komt niet door massaal veranderde keuzes van individuen, maar door machtige commerciële industrieën – voedsel, tabak, alcohol, fossiele brandstoffen – die een ongezonde leefomgeving creëren (Poelman et al., 2023; Hagenaars & Mierau, 2024).
De politiek verschuilt zich vaak achter de individuele verantwoordelijkheid van burgers
Hoewel artikel 22 van de Grondwet de overheid verplicht om maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid te nemen, verschuilt de politiek zich vaak achter de individuele verantwoordelijkheid van burgers.
Een eerste kleine stap richting paradigmawisseling kan een verandering in taalgebruik zijn: niet meer spreken van leefstijl-gerelateerde, maar van leefomgeving-gerelateerde aandoeningen, gezien de werkelijke oorzaken van deze aandoeningen.
Daarnaast zou de overheid duidelijke gezondheidsdoelen moeten stellen (systeemdoel) en via regelgeving grenzen stellen aan industrieën die bijdragen aan een ongezonde omgeving (systeemstructuur) (Hagenaars & Mierau, 2024).
Van symptoombestrijding naar systeemverandering
Sociaaleconomische gezondheidsongelijkheid is een maatschappelijk probleem met maatschappelijke oorzaken. Om gezondheidsongelijkheid te verkleinen, moeten we onze focus verleggen: van de mensen die de gevolgen ervaren van een ongezond systeem, naar werkelijke systeemverandering.
We moeten anders gaan denken en praten over gezondheidsongelijkheid en bestaansonzekerheid en de huidige structuren die ongelijkheid in stand houden anders inrichten.
Carlijn Kamphuis is universitair hoofddocent Public Health aan de afdeling Interdisciplinaire Sociale Wetenschap van de Universiteit Utrecht. Dit artikel kwam tot stand door samenwerkingen met vele collega’s binnen onderzoeksprojecten gesubsidieerd door NWO (VIDI, NWA Minding the Gap, NWA Sintel), ZonMw (IGLO Utrecht), de EWUU en ERA4Health (Foodpath). Een speciaal woord van dank aan alle ervaringsdeskundigen van onze adviesraad.
Bronnen
De Pooter, N., Koopmanschap, I., Peeters, M., Nicolaou, M., Stevens, G.W.J.M., Kamphuis, C.B.M. Perspectives of youth professionals on integrated care to improve the mental health of adolescents growing up in poverty (submitted).
Foto: Towfiqu barbhuiya via Pexels.com