Laat ggz niet aan de markt over

Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie en Publieke GGZ, Jim van Os bepleitte hier al eerder voor een andere koers van de ggz. Om te voorkomen dat het accent nog meer verschuift van zo goed mogelijke zorg voor zoveel mogelijk mensen, naar excellente zorg voor een selecte groep mensen.  Zijn oplossing: minder marktwerking, meer planning en sturing en vooral de mens voorop.

In de VS hebben gezondheidsproblemen een sterke relatie met ongunstige sociaaleconomische omstandigheden, terwijl toegang tot de zorg nauw is verbonden met gunstige sociaaleconomische omstandigheden. Het resultaat is dat de gezondheidsindicatoren van de Amerikaanse bevolking achterblijven bij landen als Denemarken of Noorwegen, waar dergelijke ongelijkheden niet bestaan.

Nederland kopieert Amerikaans model

Nederland heeft de ongelukkige neiging om Amerikaanse ideeën rond gezondheidszorg over te nemen. Zo importeerden wij het idee dat vraagstukken rond de inrichting van de gezondheidszorg het beste kunnen worden bekeken door de bril van de markt. Gezondheidszorg is dan als een supermarkt waar de klant kan kiezen uit tien uitgebreid geëtiketteerde merken aardappelpuree. Deze vorm - value-based competition in health care (VBHC) –  heeft in de VS mede geresulteerd in excellente zorg voor een selecte groep mensen.

Ondanks de solidariteit van onze zorgverzekeringswet, lijkt het erop dat we in Nederland dezelfde kant opgaan. Ik zal dit illustreren aan de hand van de situatie in de ggz, hoewel het in principe geldt voor de hele gezondheidszorg.

De ggz is bij uitstek een gebied waar het principe van zo goed mogelijke zorg voor zoveel mogelijk mensen van toepassing is. De jaarprevalentie van diagnosticeerbaar psychisch lijden ligt rond 25 procent, terwijl de capaciteit van de ggz rond de 7 procent schommelt. Er is een publieke taak om de ggz zo in te richten dat de mensen met de zwaarste zorgbehoeften het meest kunnen profiteren van de beperkte capaciteit. Voor de relatief lichte zorgbehoeften bestaat een systeem van gratis, laagdrempelige, minimally blended, online oplossingen, bijvoorbeeld in de vorm van goed geoutilleerde eCommunities.[1]

Het huidige stelsel faalt

De enige sturing in de ggz bestaat thans uit het sluiten van bedden en het naar beneden bijstellen van tarieven – naast een complex systeem van regels, richtlijnen, toezicht en bureaucratie. Iedereen kan overal en op elk moment een nieuwe ‘ggz-winkel’ oprichten, voor een specifieke, geselecteerde groep patiënten.

In Amsterdam bijvoorbeeld hangen manshoge posters van een marktpartij die verslavingsbehandelingen aanbiedt. ‘Behandeling Volledig Vergoed!’ roept het bericht en: ‘Bel Nu Voor Een Intake!’. Bijna 2 miljoen Nederlanders kampen met een verslaving, dus in principe is de vraag oneindig. Maar de mensen met complexe problematiek komen niet in aanmerking voor behandeling bij deze marktpartij. Ze passen niet in het beoogde consumentenprofiel.

Ondertussen zijn VWS, ZIN/NZA en zorgverzekeraars vooral gefocust op het instrument van de Value-Based Health Care en het gepercipieerde belang van dashboards met uitkomstdata. Ze verplichten marktpartijen tot het invullen van vragenlijsten waaruit blijkt dat de symptoomscore na behandeling is afgenomen, zodat de ‘goede’ behandelaars van de ’slechte’ kunnen worden onderscheiden.

In de praktijk blijken de meeste ggz-marktpartijen moeiteloos goede cijfers te kunnen overleggen. Dit heeft te maken met enerzijds selectie - ‘moeilijke’ mensen met bijvoorbeeld een combinatie van verslaving, zelfbeschadiging en verstandelijke beperking worden niet in behandeling genomen. En anderzijds met psychometrie - met vragenlijsten kun je in de ggz vrij flexibel dingen ‘bewijzen’, ze zijn niet objectief en makkelijk te beïnvloeden. Bovendien corresponderen dergelijke vragenlijsten niet met de enige uitkomst die ertoe doet: of iemand zijn leven weer een beetje op orde heeft en als zinvol ervaart.

Het is misschien goed dat er concurrerende ggz-activiteiten bestaan, maar hoe weten we nou of zij voorzien in wat de populatie nodig heeft? Wie stemt dat af?  Wat zijn de sturingsmogelijkheden?

Gebrek aan overzicht

Van de met elkaar concurrerende verzekeraars valt weinig sturing te verwachten. Het enige dat zij doen, is zorg inkopen bij marktpartijen. Of dat de zorg is waar behoefte aan is – volgens het principe van zo goed mogelijke zorg voor zoveel mogelijk mensen - weet niemand. De Monitor Ambulantisering GGZ 2018 laat zien dat de afbouw van bedden niet gepaard is gegaan met opbouw van gepaste ambulante ggz. Er zijn dure producten bijgekomen in de verslavingszorg en de behandeling van angst/depressie, maar dat is ten koste gegaan van de zorg voor mensen met ernstige psychische aandoeningen.

Alles wat een combinatie is van chronische psychose, verslaving, verstandelijke beperking, forse persoonlijkheidsproblematiek, veiligheidsrisico, zwerfgedrag, suïcidaliteit, agressie en ernstig autisme past steeds minder in de ggz van diagnose behandelcombinaties, evidence-based richtlijnen, kwaliteitsstandaarden en indrukwekkende data dashboarden met vragenlijstresultaten. Gedwongen opnamen zijn de laatste tien jaar met 80 procent toegenomen; een fenomeen dat duidt op tekortschietende zorg voor mensen met ernstig psychisch lijden.

De ggz in Nederland dreigt te ontaarden in excellente zorg voor een selecte groep mensen. Onze analyses van de openbare Vektis-data - waarin alle ggz-zorgtrajecten op geaggregeerd niveau te bekijken zijn -  tonen dat de ggz weliswaar nog niet helemaal is los gezongen van de zorgbehoefte, maar dat een groot deel van de variantie in kosten mogelijk eerder samenhangt met aanbod dan met vraag. [2]

Opkomst van parallelle ggz

In Nederland is in reactie op de mismatch tussen aanbod en behoefte een parallelle ggz aan het ontstaan. In steden door het hele land schieten Herstelacademies als paddenstoelen uit de grond. Bij de Herstelacademie ‘Enik’ in Utrecht kunnen mensen met ernstige psychische problemen altijd terecht, zonder registratie, zonder diagnose en zonder een formele psychiatrische behandeling. Maar ze worden er wel beter.

Er wordt gewerkt volgens het principe dat iemand die in een existentiële grenssituatie terecht is gekomen – bijvoorbeeld door psychose, suïcidaliteit of ernstige verslaving - een opleiding nodig heeft om zijn leven weer terug te krijgen. De opleiding bestaat uit cursussen, zoals een ‘stemmenhoordersgroep’, een cursus omgaan met stigma of een cursus ‘in balans komen’. Cursussen worden gegeven door ervaringswerkers: mensen die het zelf hebben meegemaakt en erover kunnen vertellen.

Kwartiermaken rond het principe van social holding - een buffer vormen rond niet-lineair gedrag zodat iemand niet meteen wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis - is een belangrijke functie van de Herstelacademie. Verder is de Herstelacademie gewoon een plek om te zijn, om mensen te ontmoeten en om zich een weg te banen in de lokale sociale economie.

Het resultaat van de aanpak in Enik is dat mensen vooruitgaan, niet alleen met hun existentiële en maatschappelijke vragen, maar ook met hun klinische. Desondanks wordt de parallelle ggz niet bekostigd door de zorgverzekeraars: het zijn de gemeenten die moeten betalen voor de zorg die de ggz laat liggen.

Ook eCommunities als PsychoseNet.nl en Proud2bme.nl zijn in het gat gesprongen van zorg die de ggz te weinig prioriteert. Het zijn  levendige gemeenschappen - veelal afhankelijk van crowd funding - waar mensen 24 uur per dag terecht kunnen voor contact, informatie, gezondheidsvaardigheden en gezondheidsbevordering. Ook bewegingen, zoals Steunpunt Stemmen Horen, Hart voor de GGZ, Nieuwe GGZ, Samen Beter, Social Run, Astare, Nei Skoen en vele anderen dragen bij aan de groei van een nieuwe parallelle ggz, veelal buiten het domein van de zorgverzekeraars.

In ggz moet zorg integraal zijn

In de ggz is de vraag om zorg in principe oneindig, het aanbod beperkt en de reikwijdte van problemen variabel. Het is tevens een sector waar existentiële, sociale en klinisch-medische zorgbehoeften niet los van elkaar kunnen worden behandeld. In het huidige marktgerichte systeem doet iedereen - oneerbiedig uitgedrukt – maar wat, en vallen mensen met zorgbehoeften die onaantrekkelijk zijn voor de gezondheidsmarkt tussen wal en schip. Voor een goede ggz is planning en sturing van kardinaal belang. Dat moet zodanig gebeuren dat het principe van goede zorg van de Wereldgezondheidszorgorganisatie – zo goed mogelijke zorg voor zoveel mogelijk mensen- werkelijk recht kan worden gedaan.

Jim van Os is hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie en Publieke GGZ en voorzitter van de Divisie Hersenen van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Hij is tevens gasthoogleraar aan het Institute of Psychiatry van het King's College te Londen.

 

Noten

[1] Van Os J. ‘Multi-expert’ eCommunities as the basis of a novel system of Public Mental Health. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. 2018;96:62-7.

[2] Van Os J. An analysis of the degree of unexplained small-area variation in costs of mental health care: towards a model of evidence-based commissioning of care? Tijdschrift voor Psychiatrie. 2019;61(9):617-25.

 

Foto: Stu (Flickr Creative Commons)

Dit artikel is 5662 keer bekeken.

Reacties op dit artikel (7)

  1. Ik hoop dat de overheid de boodschap verwoord in dit blog beetje bij beetje durft te horen en er zelfs iets aan probeert te doen. De minister is immers al bereid toe te geven dat de jeugdwet moet worden herzien, dat het probleem van mensen met een acute zorgnood regionaal moet worden aangepakt en in het algemeen roept het ministerie de laatste tijd opvallend vaak dat de zorg regionaal moet samenwerken. Het RIVM is ter ondersteuning hiervan bezig met het maken van ‘regiobeelden’.

    Het probleem echter is dat met meer intentie tot regionale samenwerking het probleem nog niet vanzelf weggaat. Want regionale stuurinformatie ontbreekt. En de marktwerking vraagt nog altijd om concurrentie, niet om samenwerking.

    De ggz is een speciaal probleem omdat het overzicht van wat (mijn schatting) 10000 ggz aanbieders allemaal doen in Nederland ontbreekt en er geen beleid wordt gemaakt vanuit ‘de bedoeling’. Het enige wat Nederland kent is het afstemmen van de (financiële) belangen van de institutionele polderpartijen in de ggz. Niemand neemt het op voor de populatie als geheel – met als gevolg dat de huisartsen hun ‘moeilijke’ mensen niet meer kwijt kunnen.

    Bij gebrek aan overzicht roept iedereen maar wat en wordt er veel onderling gestreden om de eigen belangen veilig te stellen.

    Laten we desondanks optimistisch zijn dat er met een meer wetenschappelijk geluid toch langzaam vooruitgang kan worden geboekt.

  2. Spijker op de kop – zie de voorpagina van de Volkskrant gister: “Duizenden kwetsbare patiënten, zoals dementerende ouderen, psychiatrische patiënten en jongeren in psychische nood, blijven maandenlang verstoken van noodzakelijke zorg. Huisartsen slagen er niet in om voor deze ingewikkelde patiënten hulp te vinden bij een gespecialiseerde zorginstelling; er is geen plek voor hen.”

    https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/huisartsen-kwetsbaarste-patienten-missen-cruciale-zorg~bcb863d0/

  3. Helemaal mee eens. Er lijkt weinig sturing meer te zitten in de geestelijke gezondheidszorg van Nederland. Complexe problematiek kan niet daar terecht waar het hoort in de reguliere GGZ en lichte problematiek wordt nu bij voorkeur behandeld bij GGZ instellingen omdat het een beter verdienmodel is dan de complexe en moeilijke problematieken waar ze eigenlijk voor bedoeld zijn.

    Verder wordt er weinig of niet samengewerkt met andere complementaire psychosociaal (vak) therapeuten waardoor een groep mensen onnodig, zonder hulp op een wachtlijst blijft staan met escalering en verslechtering tot gevolg. Een betere verdeling en samenwerking zou voor iedereen een win/win geven.

  4. Hoezeer wordt het prachtige vak van huisarts uitgekleed ?
    Uitgekleed door de poortwachterfunctie, administratieve overlast, regelgevingen, richtlijnen en een overvloed van protocollen, 10-minuten contacten met tussen elkaar de computer, geen tijd voor een luisterend oor, telefoontjes met ander zorgprofessionals, die je in de kou laten staan, productienormen en benchmarking, uitzuigers, stress-stress, vlug-vlug, en zo voorts ?
    Ben blij dat ik op tijd gestopt ben met de functie van huisarts, en daarna met die van psychiater voor volwassenen vanaf 18 jaar, die gebruikt werd om de rol van voorschrijver te vervullen, om psychofarmaca te propaganderen, en de functie van eindverantwoordelijke te vervullen ondanks al die institutionele opdrachten, controle mechanismen, omhoog gevallen managers, en andere ongein.
    Ben verheugd, dat ik nu als psychiater in de Specialistische Jeugdzorg werk.
    Leer veel van die kinderen en jeugdigen.

  5. van Os, de enige contemporaine vernieuwer van de ggz van formaat blijft jammer genoeg alsmaar in dezelfde fuik zwemmen. In de eerste plaats die van de ongelukkige gedachte dat psychisch lijden niet nodig zou zijn als we nou maar eens eindelijk het ‘goede’ zouden doen. Dat ‘goede’ doen, zo leert de geschiedenis, leidt tot een eindeloze paradigmareeks van telkens nieuwe beloften dat er genezen, hersteld, ge-wijkt of wat dan ook zou kunnen worden. De grondgedachte daarvan is dat psychische eigenaardigheden er niet hoeven te zijn, onnodig zijn. Maar psychisch lijden is van ons, van alle tijden en elke poging om het te verhelpen heeft uiteindelijk geleid tot tirannie in welke vorm dan ook. De tweede fuik is die van de inzet van ervaringswerk. Dat is mede door toedoen van opleiders en aanbieders en door gebrek aan zelfregulering van der ervaringswerkers zelf, een onbeschrijfelijke chaos geworden. Er is tot nu toe geen enkele centrifugale kracht in die hoek werkzaam. En geen enkele zekerheid voor de burger dat het iets voorstelt. Nu dan ook beloven dat met de ervaringswerkers nieuwe wonderdokters zijn opgestaan, bovenop de belofte dat het allemaal goed komt als het maar in de wijk gebeurt is een onbeheerste belofte. Laten we nou eens beginnen te accepteren dat psychisch lijden bij de menselijke conditie hoort. Daar zouden mensen die er last van hebben zo van op adem komen. En laten we dat nou eens heel lang doen en niet om de vijf jaar met ‘oplossingen’ komen want die zijn vaak in allerlei gradaties erger dan de kwaal. De idee dat we zonder schade door het leven kunnen is zoooo romantisch.

  6. De onzichtbare hand van de markt is slechts een vorm van magisch denken. Meer nog dat het materiële drijfzand waar de halve populatie naartoe is gedreven, is de stompzinnige nihilistische motivatie, die hand, oorzaak van heel wat psychische problematiek. Je kunt niet polderen met een absolutistisch waanbeeld. In de VS wordt het neoliberale en rechtse beleid mogelijk spoedig de nek omgedraaid. Als de weinig geïnspireerden niet meer naar grote broer kunnen wijzen, dan kan het halfbakken compromis in zorgverzekering, hier in Nederland, (dat op scherp is gezet om in het diepe te donderen) eindelijk worden gesloopt.

  7. “In het huidige marktgerichte systeem doet iedereen – oneerbiedig uitgedrukt – maar wat, en vallen mensen met zorgbehoeften die onaantrekkelijk zijn voor de gezondheidsmarkt tussen wal en schip”

    Het failliet van de ggz is hiermee wel vastgesteld. Een wild geslagen sector waarmee de geestelijke gezondheid eerder wordt bedreigd dan veiliggesteld. De politiek moet ingrijpen om een effectieve aansturing van de ggz te bereiken. De organisatie van de ggz zal zich opnieuw moeten uitvinden.

Reageer

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *