In hun rapport Krachten en kansen schetsen Jasmijn Pronk en Anna Sobczyk-Turek van Movisie naast de belemmerende schotten ook een bekend beeld van vermeende inhoudelijke verschillen tussen medisch en sociaal werk. Kort samengevat: medisch werk is evidence based, sociaal werk practice based. In dit plaatje passen dokters gestandaardiseerde, bewezen effectieve interventies toe op individuele mensen, met uitkomsten die voorspelbaar zijn. Sociaal werk daarentegen ondersteunt mensen in hun sociale situatie, is relationeel en levert maatwerk, in samenwerking met de mensen om wie het gaat, maar de uitkomsten zijn onzeker.[1]
Vragen bij de tegenstelling
Maar klopt deze tegenstelling wel? Om te beginnen: hoe evidence based is de geneeskunde eigenlijk? Dat blijkt tegen te vallen. Van alle behandelingen waarvoor de beschikbare evidence tussen 2008 en 2015 grondig en systematisch werd samengebracht in bijna zevenduizend (!) Cochrane Reviews, bleek de effectiviteit in slechts 12 procent van de gevallen ondersteund te worden door evidence van hoge kwaliteit. Voor de overige behandelingen was de kwaliteit moderate (30 procent), low (34 procent) of very low (24 procent). Misschien nog wel opvallender: mogelijke schadelijke effecten waren onderzocht voor nog geen vier van de tien behandelingen.[2]
Artsen handelen op basis van veelsoortige kennis en ervaring
Voor de meeste dokters is dit geen onrustbarend nieuws. Ze weten dat het meeste van wat ze doen niet direct op evidence berust. Ze handelen op basis van de veelsoortige kennis en ervaring die ze in de loop van hun opleiding en naderhand in de praktijk hebben opgedaan. Als het goed is oriënteren ze zich daarbij onder meer op professionele richtlijnen. Daarin zijn samenvattingen van verschillende soorten onderzoek verwerkt – zeker niet alléén van de befaamde randomized clinical trials – maar ook ervaringen van artsen en patiënten en vaak ingewikkelde afwegingen van voor- en nadelen van diverse diagnostische en therapeutische opties, inclusief kostenoverwegingen.
Maatwerk in de geneeskunde
Artsen weten echter dat lang niet voor alle problemen die zich in de praktijk voordoen, richtlijnen beschikbaar zijn. En als ze er wel zijn, zijn ze niet altijd bruikbaar, bijvoorbeeld omdat strikte naleving te veel tijd kost of omdat een patiënt meer dan één ziekte onder de leden heeft.
In individuele gevallen kan en moet er van richtlijnen afgeweken worden
In de woorden van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de wetenschappelijke artsenvereniging die als eerste in Nederland begon met de ontwikkeling van richtlijnen: ‘Richtlijnen hoeven niet gevolgd te worden. Het zijn geen wetten of voorschriften, maar richtlijnen die gebruikt moeten worden met het professionele verstand van de huisarts. Ieder mens is uniek en dus is elke patiënt uniek. In individuele gevallen kan en moet er afgeweken worden.’ [3] Als dat geen maatwerk is!
Hoe zit het met dat andere onderscheidende kenmerk, de voorspelbaarheid van de uitkomsten? Ook daarop valt wel wat af te dingen. Luister naar Jan Molenaar, emeritus hoogleraar kinderchirurgie. De geneeskunde is een ‘stochastische kunst’, zegt hij: ‘De uitkomst van de toepassing van de geneeskunde is voor de individuele patiënt en dus ook voor de dokter altijd onzeker. De goede dokter is hiermee vertrouwd, houdt er rekening mee in zijn dagelijkse praktijk en informeert zijn patiënt naar beste weten.’[4]
Onzekerheden en samenwerken
Medici weten: ze hebben om te gaan met de onzekerheid die voortvloeit uit de maar beperkt begrepen biologische complexiteit van mensen. Artsen proberen die onzekerheid te reduceren door wetenschappelijk onderzoek, maar het resultaat daarvan bestaat in de regel uit schattingen van grotere en kleinere kansen en niet zelden van kansen op voor- én nadelen, die tegen elkaar afgewogen moeten worden.
Een andere arts, Paul Brand, schrijft, terugblikkend op de inspanningen van zijn Zwolse kinderartsengroep om hun praktijk in te richten volgens de principes van evidence based medicine: ‘We hebben geleerd dat de geneeskunde bol staat van de onzekerheden, maar we hebben vooral ook geleerd hoe we daar het best mee om kunnen gaan. En we hebben geleerd dat we er goed aan doen om met ouders en kinderen niet alleen te delen wat we wel, maar ook wat we niet zeker weten. We hebben geleerd om samen te werken met ouders en kinderen, in plaats van ze voor te schrijven wat ze moeten doen.’[5]
Qua maatschappelijke status onderscheidt geneeskunde zich duidelijk wél van sociaal werk
Samenwerking met de mensen om wie het gaat: ook dat onderscheidt sociaal werk dus niet echt van medisch werk. Is er tussen beide dan helemaal geen verschil? Ja natuurlijk, dat is er zeker. Gezondheid en welzijn hebben een biologische, een psychische en een sociale dimensie. Dokters en sociaal werkers richten zich primair op een van die drie dimensies, respectievelijk de biologische en de sociale, maar als het goed is weten ze dat die onderling sterk verweven zijn en dat zij elkaar dus nodig hebben.
Onevenwichtigheid herstellen
Qua maatschappelijke status onderscheidt geneeskunde zich duidelijk wél van sociaal werk. Nauw daarmee verbonden is de veel grotere toevloed van publieke middelen voor opleidingen en research and development. Gevoegd bij de investeringen van de industrie die verdient aan het medisch bedrijf, heeft dit ertoe geleid dat er oneindig veel meer onderzoek is verricht en er veel meer richtlijnen beschikbaar zijn voor medisch, dan voor sociaal werk. En dat heeft vervolgens de maatschappelijke positie van de geneeskunde verder versterkt. Nu het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport al enige tijd ‘de beweging naar de voorkant’ poogt in te zetten en het kabinet-Jetten de lofzang zingt op zorgzame buurten, is het hoog tijd deze onevenwichtigheid te herstellen.
Nico de Neeling werkt als senior projectleider bij Movisie.
Foto: ChatGPT