Voor de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) onderzochten we onlangs, samen met collega’s van IQ healthcare Radboudumc en Erasmus School of Health Policy & Management, de ouderenzorg in Engeland, Denemarken, Duitsland en Japan.
Landen die evenals Nederland te maken hebben met een steeds ouder wordende bevolking. De manier waarop die landen hun ouderenzorg hebben ingericht, verschilt met die van ons. Dat heeft te maken met hun politiek-bestuurlijke systeem, de wijze waarop ze de ouderenzorg hebben georganiseerd en hun cultureel bepaalde omgang met ouderen.
Engelse focus op marktwerking
Per land keken we naar hoe de vier landen de ouderenzorg goed, betaalbaar, en toegankelijk proberen te organiseren, en of daar maatschappelijk draagvlak voor bestond. Het ging ons niet om een punt-voor-punt vergelijking tussen landen. Dat zou geen recht doen aan de specifieke context in die vier landen noch aan die in Nederland. Het doel was eerder om een mogelijk perspectief te ontwikkelen op de ouderenzorg, op basis van ervaringen elders.
In Engeland ligt de focus op kostenreductie en betaalbaarheid van de ouderenzorg. Conform de Angelsaksische traditie en de liberale verzorgingsstaat is volop ingezet op marktwerking en competitie. Private verpleeghuisaanbieders streven een zo hoog mogelijk rendement na en sturen op kosten. Met als gevolg dat de kwaliteit van de geboden zorg sterk onder druk staat en het draagvlak onder de bevolking voor het bestaande systeem minimaal is (King’s Fund, 2019).
Deense lange termijnvisie
Denemarken zet al sinds vorige eeuw in op zorg thuis, onder regie van de gemeente. Dat beleid past in de traditie van de sociaaldemocratische verzorgingsstaat met een ruimhartige publieke sector. De zorg thuis omvat naast verpleging en verzorging ook allerlei aanvullende diensten zoals huishoudelijke hulp, klusjesdiensten en maaltijdenvoorzieningen. De lange termijn beleidsvisie werpt haar vruchten af; er is draagvlak onder de bevolking, zorg- en welzijnsaanbieders kunnen rekenen op de overheid en de kwaliteit van de ouderenzorg is kwalitatief goed.
Hollandse zuinigheid
In ons land ging de afbouw van verpleeghuisplaatsen en verzorgingshuizen in het afgelopen decennium niet gepaard met de opbouw van zorg en voorzieningen die langer thuis wonen mogelijk maken. Integendeel, overheden bezuinigden op de thuiszorg en huishoudelijke ondersteuning (Maarse & Jeurissen, 2016). Daardoor ervaren veel ouderen het langer thuis wonen, zeker als ze gezondheidsklachten ontwikkelen, als een zware opgave. Vooral ouderen van 85 jaar en ouder missen professionele zorg en ondersteuning als iemand uit hun sociale netwerk uitvalt (Bendien, 2018; Bredewold et al, 2020).
Aansluiten bij normatieve kaders
In alle vier onderzochte landen zijn discussies gaande over de verhouding tussen eigen bijdragen en betaling uit publieke middelen. Ook de verschuiving van formele en intramurale zorg naar informele zorg en zorg in de gemeenschap, en de personeelstekorten in de langdurige ouderenzorg vormen onderwerp van voortdurend gesprek.
Vooral het vraagstuk van de overgang van formele naar informele zorg illustreert hoe beleidsmaatregelen tot verlies van draagvlak kunnen leiden als ze niet aansluiten bij de bestaande, normatieve kaders.
Vrijwel overal zoeken overheden naar mogelijkheden om meer gebruik te maken van informele zorg. Denen bekijken die ontwikkeling met grote argwaan. Ze hechten weinig geloof aan een beleid dat mantelzorgers in staat stelt om tegen een vergoeding en niet langer dan zes maanden informele zorg te verlenen. Mantelzorgbeleid sluit niet aan bij bestaande normatieve kaders in Denemarken.
Japanse reserve
Die reserve vinden we ook terug bij Japanners. In dat Oost Aziatische land zette de overheid jarenlang in op ‘de-familisering’ van de zorg, om de arbeidsparticipatie van vrouwen te bevorderen. Sinds 2010 klinkt er vanuit de politiek echter een roep om met dat beleid te stoppen. Volgens de voorstanders zou ‘re-familisering’ zowel het samenwonen van verschillende generaties –lees informele ouderenzorg - als de geboortecijfers ten goede komen. De Japanse bevolking toont er vooralsnog weinig animo voor.
Duitse responsiviteit
In Duitsland zagen we hoe de toegankelijkheid van de zorg onderwerp van discussie werd. Kritiek vanuit de bevolking leidde tot beleidsaanpassingen. Aanvankelijk was het beleid er op gericht om de kosten te drukken. Toen bleek dat mensen met dementie moeizaam toegang kregen tot de zorg zijn de toegangscriteria aangepast. De indicatiestelling houdt nu rekening met de cognitieve achteruitgang en mentaal welbevinden. Een mooie illustratie van hoe responsiviteit het draagvlak in de samenleving kan herstellen.
Drie lessen
De eerste les uit ons onderzoek is dat er voor ‘taaie’ vraagstukken zoals de ouderenzorg geen optimale, maar eerder imperfecte en partiële oplossingen bestaan. Dat kleinschalige, concrete positieve veranderingen en het herkennen van successen in de hectiek van verwarrende situaties al een interventie op zich vormen (Termeer et al, 2019). Omgaan met taaie vraagstukken vraagt om ‘leren door te doen’, reflexiviteit, responsiviteit en veerkracht.
De tweede les is dat het loont om een lange termijn beleidsvisie te ontwikkelen, met een goede balans tussen betaalbaarheid, kwaliteit en maatschappelijk draagvlak.
Een derde les is dat beleid pas duurzaam is als het vanaf het begin ingebouwde mechanismen voor toekomstige evaluatie en aanpassing bevat, dat toegankelijkheid en kwaliteit gegarandeerd zijn en bovenal dat maatschappelijk draagvlak vóór daadkracht gaat.
Oproep tot dialoog
In Nederland hebben ouderen de overgang van de verzorgingsstaat naar de participatiesamenleving als een haastig top-down besluit en als een verkapte bezuinigingsmaatregel ervaren (Bredewold et al, 2020). Hoewel ouderen de onderbouwing van de veranderingen begrijpen en ze in principe ook accepteren, zijn ze kritisch over de abrupte manier waarop de transitie is ingevoerd (Bendien, 2018).
Onder ouderen bestaat ook grote ontevredenheid over het achterwege blijven van brede consultatierondes, over het ontbreken van randvoorwaarden om langer thuis te kunnen wonen en over het gebrek aan tijd om zich goed voor te kunnen bereiden op het nieuwe beleid. De Raad voor Ouderen (2020) roept de overheid dan ook op om ouderen veel meer dan tot nu toe te betrekken bij vraagstukken rondom wonen, welzijn en zorg.
Een taai probleem laat zich niet eenvoudig oplossen, onze landenstudie biedt dan ook geen quick fixes. Wel laat onze studie zien dat alleen een langetermijnvisie, in een open dialoog met alle partijen besproken en ontwikkeld, voor een stabiel maatschappelijk draagvlak van het ouderenbeleid kan zorgen.
Tineke Abma is directeur van Leyden Academy on Vitality and Ageing en hoogleraar Participatie & Diversiteit aan Amsterdam UMC.
Foto: Mawoo86 (Flickr Creative Commons)