Therapie doet kinderen in jeugdzorg soms meer kwaad dan goed

Therapieën voor kinderen met negatieve jeugdervaringen doen soms meer kwaad dan goed. Naast het medisch model is een pedagogisch en educatief model nodig.

De huidige behandelpraktijk voor kinderen die veel negatieve jeugdervaringen hebben meegemaakt (verwaarlozing, mishandeling, misbruik) en daardoor zeer ernstige aandoeningen hebben ontwikkeld zoals eetstoornissen, depressie, zelfverwonding en zelfdoding is vaak nog te veel gebaseerd op een gebrekkige probleemanalyse (Tempel & Visschenberg, 2018). De behandeling mist soms kennis en heeft soms geen theoretische ondergrond (Van Os, 2015).

Veel interventies zijn vaak nauwelijks onderzocht op effectiviteit of sluiten niet op elkaar aan (interventiefragmentatie). Soms doen ze dan kwaad. Het aantal suïcides in de jeugdzorg neemt alarmerend toe. Daarom is er dringend behoefte aan een richting voor herstel.

Herstel: vliegen wegjagen

De basis van herstel kan worden geparafraseerd met wat de Perzische filosoof en dichter Rumi lang geleden schreef: ‘Soms verzamelen zich vliegen op de wond. Schenk aandacht aan de plek waarop de pleister zit. Dat is waar het licht bij je naar binnen komt.’

Die vliegen wegjagen kan gedeeltelijk door middel van therapie zoals traumatherapie (meteen beginnen! Zie de Volkskrant van 19 april 2019) en cognitieve gedragstherapie. Door middel van bijvoorbeeld dialectische gedragstherapie of schematherapie kunnen jongeren leren om met zelfhaat en zelfverwonding om te gaan. Psycho-educatie kan jongeren weer leren met stemmen om te gaan en geneesmiddelen kunnen helpen bij een acute psychose.

Teleurgesteld als therapieën niet alles oplossen

Maar uit onderzoek van de Amerikaanse onderzoeker Weisz (2017) naar vijftig jaar therapieonderzoek blijkt al dat al deze therapieën maximaal een effect kunnen hebben van 20 procent, maar vaak minder. Alleen nadruk op therapieën, geneesmiddelen of methodische interventies (nu 234 bij het NJI!) onder invloed van een medisch denkmodel zal daarom niet werken, en misschien werkt het zelfs averechts.

Jongeren worden soms extrinsiek gemotiveerd door therapie of een geneesmiddel, krijgen daardoor een ‘externe beheersoriëntatie’, worden afhankelijk en krijgen de indruk dat dit alles zal oplossen.

Wanneer dat vervolgens niet lukt raken ze teleurgesteld en verliezen de motivatie voor leven en ontwikkeling. Een daaropvolgende reeks therapieën bevestigd hun teleurstelling keer op keer. Vaak worden ze dan depressief, willen niet meer hun bed uitkomen en niet meer naar school of dagbesteding. Niet zelden gaan ze dan uit wanhoop snijden en bonken, iets dat weer andere therapieën uitlokt die ook weer falen.

Werkzame bestanddelen van het gewone leven

Want Jim van Os (2015) heeft dat in zijn boek ‘De DSM V voorbij’ goed uitgelegd: ‘we kunnen psychische problematiek niet genezen maar wel mensen leren er mee om te gaan’. Daarom heeft hij ook zijn vier vragen geformuleerd:

  1. Wat is er met je gebeurd?
  2. Wat is je kwetsbaarheid en weerbaarheid?
  3. Waar wil je naar toe?
  4. Wat heb je nodig?

Het antwoord hierop is dat er nadrukkelijk ook een pedagogisch en educatief model nodig dat een meer circulair ontwikkelkarakter heeft in plaats van een ‘geneeskarakter’. Want de gevolgen van verwaarlozing, mishandeling en seksueel geweld zijn niet ‘een gebroken been’ dat met zes weken gips herstelt.

De wond moet uiteindelijk genezen door het lichaam en de geest zelf, waarbij er altijd een litteken zal blijven. Daarom is de belangrijkste basis voor herstel en ontwikkeling, naast een goede probleemanalyse, risicotaxatie en therapie, vooral leren het gewone leven weer te leven. Daarbij zijn ontwikkeling richting een stabiele woonsituatie, onderwijs en maatschappelijk perspectief, en succesmomentjes, ook minstens zo belangrijk. De werkzame bestanddelen van het gewone leven zijn namelijk volgens de zelfdeterminatietheorie vervat in drie psychologische basisbehoeften: ‘verbondenheid, competentie en autonomie’.

De zelfdeterminatietheorie van Ryan en Deci (2018), in het Nederlands mooi verwoord door Vansteenkiste en Soenens (2015), geeft ons een evidence-based antwoord:

‘Verbondenheid gaat over de werkrelatie tussen professional en jongere, in de therapie en het onderwijs, maar ook in het dagelijks leven tussen jongeren onderling. Acceptatie is voor jongeren heel belangrijk en soms is school de enige plek waar ze dat kunnen krijgen.’

Het gevoel zelf iets te kunnen

Competentie gaat over het gevoel iets zelf te kunnen en over zingeving. Herhaald falen tast competentiegevoelens en daarmee motivatie van jongeren aan, ook in therapie. De cluster 3 school van de Onderwijsspecialisten, Lichtenbeek, heeft veel kinderen met ernstige meervoudige beperkingen. In de gang hangt een collage van Topwijs met de volgende tekst : ‘Als je het voor me knipt, voor me opent, voor me tekent, voor me klaarzet en voor me vindt,  dan leer ik vooral dat jij het beter kunt dan ik.’ Dat zou ook voor veel therapieën kunnen gelden.

Zoals onderwijsdeskundige Gert Biesta terecht betoogt, is leren, ook in therapie, meer dan alleen vaardigheden aanleren en disfunctionele cognities afleren. Sociaal-emotionele vaardigheden en persoonlijkheidsontwikkeling zijn minstens zo belangrijk. Want wat heeft kennis voor zin als je in de maatschappij bij de minste geringste krenking agressief wordt?

Ook autonomie als basisbehoefte is voor jongeren vaak wel een dingetje in de therapie. Autonomie gaat over het zelf keuzes maken en draagt bij aan persoonsvorming. Ons therapiesysteem is nog te vaak een ‘one size fits nobody’. Autonomie leidt uiteindelijk tot persoonsvorming en het maken van eigen keuzes. Daar zouden we misschien wel wat meer aandacht aan kunnen besteden.

Lege huls kan een fuik worden

Het vervullen van de drie psychologische basisbehoeften leidt aantoonbaar tot een beter klimaat - thuis, in therapie en op school, maar ook in de maatschappij. Het is geen verre sterrenkunde maar gewone menskunde. Uit het bovenstaande volgen eigenlijk alle aanbevelingen die naast evidence based-therapie aantoonbaar werken voor al onze kinderen.

Die drie basisbehoeften zijn vooral te vinden in het gewone leven, onderwijs en zingeving. Wanneer we jongeren sequentieel therapieën aandoen zonder die basisbehoeften te vervullen wordt therapie een lege huls. Wanneer we dan ook nog hun autonomie frustreren door beheersmatig te werken in de jeugdzorg, en ze af te zonderen in een separeercel, zien we hun pijn niet meer (Anglin, 2003). En zadelen we onszelf op met een strijd die we als behandelaren nooit kunnen winnen. Die lege huls kan dan ook een fuik worden die soms eindigt op het spoor of bij de levenseindekliniek.

Peer van der Helm is lector residentiele jeugdzorg aan de Hogeschool Leiden.

Foto: Dennis Yang (Flickr Creative Commons)

Bronnen

Referenties:

Anglin, J.P (2014). Pain, normality, and the struggle for congruence: Reinterpreting residential care for children and youth. Oxford: Routeledge

Os, Jim van, (2015). De DSM-5 voorbij! Diagnosisuitgevers.nl.

Ryan, Richard M. en Deci (2018). Edward L. Self-Determination Theory. Basic Psychological Needs in Motivation, Development, and Wellness. Guilford Press.

Tempel, H. & Vissenberg, T. (2018). Een gat tussen wetenschap en praktijk. Een explorerend onderzoek naar de wijze waarop behandeling in de residentiele zorg wordt vormgegeven. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 11-12, 22-28.

Vansteenkiste, M., & Soenens, B. (2015). Vitamines voor groei. Den Haag: Acco.

Weisz, J. R., Kuppens, S., Ng, M. Y., Eckshtain, D., Ugueto, A. M., Vaughn-Coaxum, R., & Weersing, V. R. (2017). What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: A multilevel meta-analysis and implications for science and practice. American Psychologist, 72 (2), 79.

Dit artikel is 15770 keer bekeken.

Reacties op dit artikel (5)

  1. In de (residentiële-) jeugdzorg verblijven veel kinderen die in hun jonge levens al heel veel ellende mee maakten. Natuurlijk willen deze jonge mensen zich verbonden weten met anderen, willen ze zelf sturing aan hun leven geven en het gevoel hebben competent te zijn. Welke opvoeding of behandeling dan ook die deze basisbehoeftes niet ondersteunt is gedoemd te falen.
    Wanneer iemands zelfsturing wordt beperkt doordat deze persoon bijvoorbeeld veel last heeft van traumatische herbelevingen, is trauma behandeling met EMDR een (bewezen-) effectieve vorm van hulp. Het is echt kindermishandeling om dergelijke hulp aan een kind te onthouden.
    Echter, waar collega Peer van der Helm terecht de nadruk op legt: zonder verbondenheid van een kind met de therapeut kan ook EMDR veel minder goed baat geven. Om op zoek te gaan naar de juiste ‘pijnpunten’ voor effectieve EMDR vereist een kundig therapeut die het kind goed kent naast een sensitieve en responsieve pedagogische omgeving om het kind te steunen na een dergelijke ingrijpende interventie.

    Opvoeding ondersteunt therapie, therapie ondersteunt opvoeding.

    In een recent onderzoek van mij naar getraumatiseerde jongeren in de gesloten jeugdzorg, zie je dat ook inde beroerde omstandigheid van de geslotenheid, waarin de essentiële autonomie qualitate qua enorm beperkt is, een positief leefklimaat op een afdeling gecombineerd met passende trauma behandeling jongeren goed verder kan helpen. (Tijdschrift voor Orthopedagogiek, april, 2019) . Laten we scherp zijn op waar de disciplines van Jeugd-GGZ en Jeugdzorg en opvoeding elkaar kunnen versterken in het ondersteunen van de nood van ernstig beschadigde jongeren.

  2. Een betere titel zou zijn: Alleen therapie is onvoldoende, ook steun uit de omgeving voor het vervullen van de nodige basisbehoeften en het anders leren omgaan met het leven is gewenst!

    In dit stuk wordt m.i. de indruk gewekt dat therapeuten vergeten om te voldoen aan de genoemde basisbehoeften. Ik denk echter dat er weinig vaktherapeuten, systeemtherapeuten, psychologen of orthopedagogen zijn die therapie geven zonder dat er oog is voor de basisbehoeften van de jongere (en dit zijn er meer dan drie). De therapeutische relatie (verbinding) is per definitie nodig om veranderingen te realiseren, zo ook het valideren (o.a. tonen van empathie) om de ander zich geaccepteerd te laten voelen. Alleen dan bied je een basis om eigen persoonlijkheid verder te kunnen ontwikkelen, meer contact te krijgen met de eigen gevoelswereld, traumatische ervaringen te verwerken en sociaal-emotionele(!) en cognitieve vaardigheden aan te leren.
    Binnen de (hoog)-specialistische jeugdzorg wordt er overigens vaak ook systemisch behandeld en daar waar nodig outreachend. Onder andere om ervoor te zorgen dat ook anderen helpen (ook na de therapie) om de basisbehoeften van een jongere te vervullen en om steun te bieden bij eventuele teleurstellingen. Een ander beeld dus, dan de suggestie dat therapieën veelal geïsoleerd worden aangeboden en alleen gericht zijn op het aanleren van vaardigheden en het afleren van disfunctionele cognities. Kom nog bij dat er steeds vaker geïntegreerd wordt behandeld, waaronder het aanbieden van traumabehandeling. Zoals Juliette al aangeeft, weten we uit onderzoek dat traumabehandeling effectief is (ook voor het verminderen van depressieve klachten) voor een gedeelte van de groep waar Peer van der Helm op doelt, namelijk kinderen/jongeren met een geschiedenis van mishandeling, verwaarlozing en misbruik.

    Ja, we hebben nog veel werk te verrichten m.b.t. onderzoek naar de effectiviteit van jeugdbehandelingen/interventies. De effectiviteit van een behandeling kan pas goed worden vastgesteld als je zeker weet dat de werkzame elementen daadwerkelijk zijn aangeboden, dus of de behandeling is uitgevoerd zoals bedoeld. Dit ontbreekt grotendeels bij het onderzoek van Weisz. Om negatieve effecten te voorkomen, is het voor nu van belang om op individueel niveau de voortgang van een behandeling te monitoren met instrumenten (en gesprekken) die passen bij de hulp die je biedt. Overigens zijn psychologische behandelingen niet per se minder effectief of minder goed te onderzoeken dan behandelingen voor somatische aandoeningen. Zie bijvoorbeeld de meta-analyses met betrekking tot forensische behandelingen van Andrews & Bonta.

    Volgens mij is het goed om je te beseffen dat de aard van de ambulante hulp die binnen de jeugdzorg wordt aangeboden nogal verschillend is. De generalistische zorg wordt meer gekenmerkt door het bieden van diverse basisinterventies, de (hoog)specialistische zorg is meer thuis in het behandelen van complexe problematiek. De zorg die binnen de residentiële setting wordt aangeboden is niet uniform. Ik vind dan ook dat het vooral belangrijk is om een oproep te doen in het tijdig signaleren van de zorg die een jongere daadwerkelijk nodig heeft (zowel in de ambulante als residentiële setting) en om ervoor te zorgen dat we deze ook daadwerkelijk kunnen aanbieden.

  3. behandeling van complex trauma is vaak een kwestie van een zeer lange adem. is daar uberhaupt ruimte voor in ons uitgeklede jeugdzorg-vangnet?

  4. Beetje jammer, dat niet altijd even werkzame therapieën aan de schandpaal worden gebonden terwijl het alternatief – dat minstens zo dubieus is – zonder enige vorm van relativering wordt neergezet. “Zelfdeterminatie” is een antwoord voor (de kleine groep) mensen waarvoor het een antwoord is. Voor alle anderen vormt het een nieuwe basis van onzekerheid, machteloosheid en schuldgevoel. Ergens in de romantiek, ruim 200 jaar geleden, was er een groep filosofen die zich ongemakkelijk voelde bij de pretenties van de objectieve wetenschap (de verlichting). Omdat ‘zekere kennis van de buitenwereld’ niet mogelijk zou zijn, gingen ze op zoek naar een andere zekerheid. Het ‘zelf’ werd ineens een bron van alle antwoorden. Elke volgende romantische stroming (de Frankfurter schule, het postmodernisme, het existentialisme) deed weer of mensen zelf het beste weten wat goed voor ze is. Maar als dat zo is, is alle ellende die ons overkomt ook onze eigen schuld.
    Aan kinderen vragen wat ze willen is voor veel kinderen ziekmakend. De belofte van autonomie is een ondraaglijke leugen, in een wereld waar de anderen een puinhoop van gemaakt hebben.
    De standaard therapieën voldoen niet voor iedereen. Maar de gedachte dat zelf-determinatie wel het middel tegen alle kwalen zou zijn is dom, lui en laf. Dom, omdat de theoretische onderbouwing niet klopt. Lui, omdat er na optie A en B nog minstens 5 andere opties moeten worden uitgewerkt. En laf, omdat het hulpverleners legitimeert om weg te blijven van de strijd tegen de echte ziekmakers: leerplicht, onderdrukking, exploitatie. We geven gewoon het kind de schuld.

  5. Fijn dat er eens wat breder naar gekeken wordt. Het pedagogisch aspect is voor kinderen en jongeren heel belangrijk (ook voor volwassenen die vroegkinderlijk getraumatiseerd zijn).
    Wat ik mis is een pleidooi voor lichaamsgerichte therapie. Ook hier wordt het lichaam er weer buiten gelaten en dat is juist zo belangrijk voor kinderen en jongeren met trauma’s. Niet alleen geeft het hen een kans om weer te leren ontspannen (essentieel voor verwerking van trauma) maar het geeft ze ook meer zelfvertrouwen.

Reageer

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *