Verschillen in gezondheid naar opleidingsniveau zijn ook in een land als Nederland enorm. Zo worden mensen die lager/korter zijn opgeleid gemiddeld 5 jaar minder oud en leven ruim 14 jaren méér met ziektes en gezondheidsbeperkingen, dan mensen die hoger/langer zijn opgeleid.[1]
Oorzaken moeten veel meer in de omgeving worden gezocht
De duur en het type onderwijs dat iemand volgt, of heeft kunnen volgen, correleren ook sterk met de leefomstandigheden waarin mensen worden geboren, opgroeien, wonen, werken en oud worden.[2] Omgevingsfactoren zoals materiele deprivatie en hieraan gerelateerde financiële en sociale problemen, maar bijvoorbeeld ook het aantal fastfood restaurants in de woonomgeving blijken gerelateerd aan de mate waarin mensen bewegen, gezond eten, roken en alcohol consumeren.[3-5] Dit is een sterke aanwijzing dat de oorzaken van opleidingsverschillen in gezondheid-gerelateerd gedrag niet enkel bij het individu zelf, maar vooral ook in de fysieke, sociaal-culturele en beleidsmatige omgeving gezocht moeten worden.
Ongezond gedrag is onderdeel van een collectieve leefstijl
In het onlangs verschenen SCP-rapport Een (on)gezonde leefstijl: Opleiding als scheidslijn wordt het bestaan van een opleidingskloof in (on)gezond gedrag wederom bevestigd. Bovendien wordt in het rapport geconstateerd dat er sprake is van accumulatie van ongezonde leefstijlgewoonten binnen lage opleidingsgroepen. De auteurs leiden hieruit af dat gezond en ongezond gedrag cultureel bepaald is en onderdeel is van een collectieve leefstijl en identiteit. In de sociologie wordt dit vaak aangeduid als ‘cultureel kapitaal’, en wij onderschrijven dat dit een belangrijke en tot op heden onderbelichte verklaring kan zijn voor opleidingsverschillen in gezond en ongezond gedrag.[6]
Tegen de achtergrond van deze verklaring is het opmerkelijk dat de auteurs van het rapport vervolgens suggereren dat opleidingsverschillen in (on)gezond gedrag vooral verkleind kunnen worden door in te zetten op gezondheidsvoorlichting en kennisoverdracht.
Richt maatregelen niet op eigen verantwoordelijkheid
Nationaal en internationaal onderzoek laat zien dat maatregelen die zich richten op het veranderen van de (leef)omgeving (‘structure’) effectiever zijn in het verkleinen van gezondheidsverschillen dan maatregelen die veel van de eigen verantwoordelijkheid van het individu vragen (‘agency’).[7-10] Het invoeren van verhoogde belasting op frisdrank leidde tot een snelle reductie van de hoeveelheid suiker in Britse frisdranken en zorgde in verschillende landen voor een afname in suikerrijke frisdrankconsumptie, met name onder lagere opleidingsgroepen.[11]
Maatregelen die inzetten op voorlichting en kennis blijken de opleidingskloof daarentegen vaak te vergroten,[7-8] juist omdat deze maatregelen beter aansluiten bij het culturele kapitaal in hoge opleidingsgroepen. Bovendien laten dergelijke maatregelen onderliggende omstandigheden ongemoeid, terwijl we weten dat deze omstandigheden sterk bijdragen aan opleidingsverschillen in (on)gezond gedrag.
Effectief gezondheidsbeleid zal dus (vooral) ook gericht moeten zijn op structurele maatregelen en omgevingsveranderingen. Dit biedt veel meer kansen tot gedragsverandering – juist ook onder mensen met minder jaren onderwijs – dan wanneer individuen alleen door middel van voorlichting en cursussen hun eigen gedrag moeten veranderen.
Zet in op structurele maatregelen
Beleid en interventies ter bevordering van de volksgezondheid en het verkleinen van opleidingsverschillen in gezondheid moeten zich dus niet beperken tot maatregelen waarin de eigen verantwoordelijkheid van het individu centraal staat. Juist de overheid heeft hier een centrale rol in.
Alleen wanneer ook gecombineerde structurele maatregelen worden getroffen kan gezond gedrag op grote schaal worden gefaciliteerd en een verkleining van opleidingsverschillen in gezondheid-gerelateerd gedrag worden bereikt.
Hierbij kan onder andere gedacht worden aan: het verminderen van het zout- en vetgehalte in sterk bewerkte producten, subsidiëren van gezonde producten, groene woonomgevingen creëren met veel mogelijkheid tot lichaamsbeweging, het verminderen van stressvolle omstandigheden, en het wegnemen van financiële drempels voor professionele hulp bij stoppen met roken.
Aangezien we weten dat opleidingsverschillen in (on)gezond gedrag in belangrijke mate bijdragen aan opleidingsverschillen in sterfte, is dit van groot belang voor de volksgezondheid.[12] Bovendien zitten er grote maatschappelijke voordelen aan het verkleinen van opleidingsverschillen in gezondheid (denk aan: vermindering van zorgkosten, verhoogde economische productiviteit) die vragen om structurele oplossingen.
Joost Oude Groeniger is verbonden aan de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC Rotterdam en de afdeling Bestuurskunde en Sociologie van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Carlijn Kamphuis is verbonden aan het departement Maatschappijwetenschappen van de Universiteit Utrecht. Maartje Poelman is verbonden aan de afdeling Sociale Geografie en Planologie van de Universiteit Utrecht. Mariëlle Beenackers is verbonden aan de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC Rotterdam. Frank van Lenthe is verbonden aan de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC Rotterdam en de afdeling Sociale Geografie en Planologie van de Universiteit Utrecht.
Foto: Sathish J (Flickr Creative Commons).