In het lokaal sociaal domein zijn veel partijen actief: gemeente, zorgaanbieders, welzijnsinstellingen, nieuwe commerciële aanbieders, bewoners, en tegenwoordig ook wijkteams. Al die partijen streven helaas niet altijd dezelfde belangen na; door tegenstellingen komt helaas geen optimale samenwerking tot stand. Gemeenten wensen toegankelijke, kwalitatief goede zorg tegen zo laag mogelijke kosten, waar de zorgaanbieder liever kiest voor uitmuntende zorg in ruil voor omzet. Wijkteams worden gehinderd in hun werk door deze tegengestelde belangen.
Door de verschillende belangen eerlijk in beeld te brengen, kunnen de partijen een logische verdeling van werkzaamheden bepalen. Belangrijk is daarbij het eerste economische principe ‘schoenmaker blijf bij je leest’ te hanteren. Iedereen vervult de taken die het beste bij hem passen. Dat gaat namelijk sneller en beter, waardoor én de beste kwaliteit én een goede prijs ontstaan. Dit klinkt vanzelfsprekend, maar is vaak best ingewikkeld. Overheden richten zich vaak op de vraag hoe een dienst moet worden uitgevoerd en bemoeien zich, onder het motto kwaliteitsbewaking en regievoering, met de wijze waarop private aanbieders hun werk uitvoeren. Overheden zouden zich echter moeten beperken tot het goed formuleren van wat zij willen. Het wijkteam of de zorginstellingen voeren die taken vervolgens uit.
Gemeenten moeten vooral optreden als opdrachtgever, kaders en doelen stellen, de kwaliteit toetsen die anderen leveren en verantwoording afleggen aan hun burgers. Het wijkteam is beschikbaar als aanspreekpunt en kan tijdig en adequaat vaststellen welke vraag een bewoner heeft. Als het wijkteam de keuzes rond de ondersteuning van cliënten het beste kan maken moet ze ook in de positie zijn om deze keuzes zonder hinder te kunnen maken.
Budget naar wijkteam
Het tweede economische principe luidt dat een risico moet worden belegd bij de partij die de oorzaak en het gevolg van het risico het beste kan beheersen. Deze partij maakt de minste kosten en is waarschijnlijk het meest succesvol in het voorkomen of beheersen van narigheid. Door een slim systeem van prikkels kunnen risico’s zo worden belegd, dat alle partijen ‘van nature’ in elkaars belang gaan handelen. Prikkels kunnen gedrag sturen en gezamenlijke belangen creëren.
Hoe dat precies werkt? Onderstaand twee illustraties.
Illustratie 1: oplossingen in de nulde en eerste lijn of in de tweede lijn?
De gemeente heeft een beperkt budget en is gebaat bij een zo efficiënt mogelijke inzet van middelen, maar stel dat het wijkteam beter in staat is om in te schatten wanneer tweedelijnszorg echt noodzakelijk is. Dan zijn twee prikkels denkbaar.
Prikkel 1: hevel het budget van de gemeente voor het inkopen van zorg integraal over naar het wijkteam.
Het wijkteam maakt in deze situatie de keuzes over het al dan niet inzetten van specialistische zorg. Zorginstellingen worden dan leverancier aan het wijkteam. Doordat het wijkteam grip heeft op het budget, maakt zij zelf een afweging over de beste inzet van middelen. Overschrijding van het budget wordt daarmee het probleem van het wijkteam. Wanneer wijkteams geen zelfstandige organisatie zijn, maar een hybride tussenvorm of onderdeel van het zorgaanbod van zorginstellingen, kan het budget ook worden doorgezet aan de zorginstellingen. Door het ‘probleem’ van budgetoverschrijding zelf te ervaren, ervaren deze partijen de druk om dit risico te beheersen. Dat leidt tot een efficiëntere en effectievere inzet van middelen.
Prikkel 2: besteed reserves van het wijkteam aan realisatie van maatschappelijke baten.
Goede prestaties wil je belonen. Als het wijkteam goed functioneert zou ze voor de niet bestede middelen zelf een alternatieve aanwending mogen bedenken. Zo kan het management van het wijkteam bouwen aan continuïteit of investeren in de wijk. Als er grotere ‘winsten’ ontstaan, lijkt het redelijk dat de gemeente hier in meedeelt. Hier kan je slimme afspraken (prikkels) over maken.
Illustratie 2: kwaliteitsniveau voldoende of maximaal?
Het kan zo zijn dat het wijkteam, gegeven de prikkel om geld te besparen, te weinig kwaliteit levert. De eigen intrinsieke prikkel om zo goed mogelijke zorg te leveren, wordt dan overschaduwd door de financiële prikkel.
Prikkel: formuleer minimumeisen
De gemeente moet dan kwaliteitseisen formuleren, en boetes of kortingen kunnen opleggen als niet aan de eisen is voldaan. Hierdoor ontstaat een prikkel om aan de kwaliteitseisen te voldoen.
• De boetes moeten passen bij de ernst van het gebrek. Denk aan een bescheiden boete of korting bij het niet tijdig leveren van een tussentijdse rapportage en een grote bij het te laat leveren van zorg aan een gezin met acute problemen.
• Boetes mogen nooit leiden tot verschraling van de zorg. Bij slecht presteren door het wijkteam (veel boetes) vindt geen winstmarge/reserve-opbouw plaats.
• Een niet-financiële prikkel is bijvoorbeeld een verlichting van de rapportageverplichting bij aantoonbaar goed presteren. De gemeente kan meer afstand nemen en toch haar monitoringsrol vervullen. Andersom kan de gemeente dichter op het management van het wijkteam kruipen als de prestaties tegenvallen.
• Boetes moeten gemaximeerd worden.
En bonussen? Niet doen. Bonussen zorgen voor budgetonzekerheid bij de gemeente en bovendien zijn veel gemeenten uiteindelijk niet bereid om daadwerkelijk meer te betalen voor meer kwaliteit. Daarnaast blijkt dat private partijen bonussen zien als mooi meegenomen, ze passen hun gedrag er vrijwel niet op aan.
Betere zorg voor minder geld
Bovenstaande voorbeelden zijn slechts het tipje van de sluier. Uiteraard is het leveren van zorg en welzijn een vak apart waar de belangen complex zijn en het aantal spelers groot. Juist om die reden kan het toepassen van financieel-economische principes helpen om terug te gaan naar de kern: hoe kun je optimaal invulling geven aan de behoefte aan lokale ondersteuning?
Door slimme prikkels in te bouwen komt een beter functionerende samenwerking tot stand met minder onzekerheid en sturingslast. Dit draagt bij aan goedkopere en betere zorg. Daar doen we het uiteindelijk voor.
Nathalie Brocken is veranderkundige en gespecialiseerd in het implementeren van vernieuwing in het sociale domein. Wouter Vos is institutioneel econoom en adviseert gemeenten. Yasmine Hamdan heeft een financieel-economische achtergrond en ervaring in verschillende projecten in de wereld van infrastructuur, vastgoed en gebiedsontwikkeling. De auteurs zijn werkzaam bij Rebel, www.rebelgroup.com.
Afbeeldingsbron:
