Nagenoeg elk gezondheidsonderzoek komt tot dezelfde conclusie: mensen met een lage sociaaleconomische status (LSES) leven ongezonder en korter dan mensen met een hoge sociaaleconomische status (HSES). Veel onderzoekers wijten dit aan het neoliberale beleid van de afgelopen decennia. Dat zou gezondheid tot een individueel probleem hebben gemaakt.
Mens, geen categorie
Deze verklaring van de huidige, grote gezondheidskloof snijdt hout, maar schenkt te weinig aandacht aan de rol van gezondheidswetenschappelijk onderzoek en professionele interventies. Doordat zij mensen classificeren naar sociaaleconomische status, wordt de gezondheidskloof versterkt, in plaats van gedicht.
Door het maken van twee hokjes wordt variatie in de maatschappij gereduceerd
Zeker, het gebruik van categorieën helpt ons om de wereld te begrijpen. Maar statistische beschrijvende categorieën zijn het resultaat van morele keuzes. Ook sociale categorieën zoals lage sociaaleconomische status (LSES) en hoge sociaaleconomische status (HSES) zijn normatieve definities, geen objectieve beschrijvingen.
Als we het hebben over iemands sociaaleconomische status (SES) dan refereren we onder meer aan diens inkomen, opleidingsniveau en cultureel kapitaal. Als inkomen de voornaamste indicator is, krijgt een hoogopgeleid persoon die in armoede leeft een lage status toebedeeld. Maar geldt opleiding als maatstaf, dan wordt dezelfde persoon ingedeeld bij de groep met een hoge status.
Hoe we categoriseren, maakt dus veel uit. Neem bijvoorbeeld een onderzoek dat begint met drie verschillende SES-categorieën – hoog, middel en laag – maar gaandeweg, omwille van statistische redenen, nog maar twee groepen identificeert. Mensen met een middelhoge SES worden dan vaak als volgt verdeeld: de bovenste helft wordt HSES, de laagste helft LSES. Dit laat zien dat de indeling naar hoge en lagere statussen geen ‘natuurlijke ‘mensen betreft, maar categorieën ten bate van onderzoek. Door het maken van twee hokjes wordt variatie in de maatschappij gereduceerd.
Normatieve ordeningen
Onderzoekers en gezondheidsprofessionals schrijven mensen in sociaaleconomische categorieën allerlei, vaak stereotype persoonlijkheidskenmerken toe. Mensen met een lage status worden steevast gedefinieerd als afwijkend van de norm, zowel qua gezondheid als persoonlijkheid. Ze krijgen consequent negatieve kenmerken toegeschreven: neurotisch, vijandig, egoïstisch, conservatief, onwelwillend en kortetermijndenken.
Positieve kenmerken worden gereserveerd voor mensen met een hoge status: verfijnde smaak, kostenbewustzijn, maatschappelijke betrokkenheid, discipline en vooruitdenken. Wat overigens opvalt aan die tweedeling is dat voorbij wordt gegaan aan het overvloedige bewijs dat (over-)leven in moeilijke sociaaleconomische omstandigheden samengaat met veerkracht, solidariteit en humor.
Categorisch denken problematiseert de groep met een lage sociaaleconomische status en bestempelt de groep met een hoge sociaaleconomische status tot gezond en goed functionerend. Een voorbeeld: in een epidemiologisch onderzoek stond dat ‘het specifieke persoonlijkheidsprofiel van laag opgeleide mensen’ bijdraagt aan hun rookgedrag. En dat ‘laagopgeleide mensen bleven roken omdat ze geloven dat hun leven en gezondheid slechts in geringe mate beïnvloed kunnen worden door hun eigen gedrag. Neurotische mensen hebben roken vaak nodig om het dagelijks leven het hoofd te kunnen bieden.’
De referentiegroep – mensen met een hoge sociaaleconomische status - wordt gepresenteerd als gezonder, en impliciet, ook als stabiel en ontspannen. Dergelijke psychologiserende interpretaties gaan een eigen leven leiden en stellen laagopgeleide rokers voor als betrekkelijk dom en bijvoorbeeld niet als experts in de omgang met stress. Categorieën maken dus niet alleen verschillen, ze leiden ook tot normatieve ordeningen en vergelijkingen.
Label
De statistische categorieën LSES en HSES zijn als begrippen opgenomen in databanken en handboeken voor gezondheidsbevordering, maar ook in financieringsstructuren, gezondheidsmonitors en doelgroepomschrijvingen. Doordat de categorieën in deze infrastructuren worden opgenomen, wordt vergeten dat we het hier niet hebben over een natuurlijke indeling, maar over een indeling op basis van afspraken tussen onderzoekers.
Een langlopende interventie om overgewicht in ons land te verminderen, koos wijken met een lage sociaaleconomische status als doelgroep. In het begin van de interventie werd dit label gebruikt om te verwijzen naar een statistische categorie met een grotere kans op overgewicht. Echter, na verloop van tijd werd het label een kwalificatie. De doelgroep werd specifieke negatieve kenmerken toegeschreven, en de deelnemers tot ongezonde, onverschillige en onwelwillende individuen bestempeld.
Toen verschillende wijkbewoners aangaven zich hier niet in de herkennen, schreven de onderzoekers dat betrokkenen niet wilden toegeven dat ze baat hadden bij de interventie. Immers, de buitenwereld kon dan concluderen dat de wijkbewoners ‘kwetsbaar’ waren en fout hadden gehandeld. In de praktijk van gezondheidsbevordering verdwijnt het verschil tussen de statistische categorie en de concrete wijkbewoners.
Dom, dik en dood
Om de verschillen in gezondheid te begrijpen, gebruiken wetenschappers en gezondheidswerkers sociaaleconomische status als een onderscheidend label. Omdat ze dat veelal doen zonder kritische reflectie, leidt het gebruik van status tot het maken en uitvergroten van verschillen tussen groepen.
Het is tijd om ook de stigmatiserende taal van de ‘kloof’ ter discussie te stellen
Wendy Broeders, inwoner en coördinator van een buurthuis in een ‘achterstandswijk’, vatte dit pakkend samen. Op de vraag in wat voor wijk ze woonde, antwoorde ze: ‘Wij voeren alle lijstjes aan die je niet aan wil voeren. Ik zeg altijd de drie D’s: dom, dik en dood. Dom: iedereen hier is laagopgeleid. Dik: we zijn allemaal hartstikke ongezond hier. En we gaan ook nog eens eerder dood. Dat is allemaal statistisch bewezen.’
Simplificerend beeld
Mensen met een lage sociaaleconomische status hebben het stigma dat ze dom, dik en eerder dood zijn. Dit simplificerende beeld is mede door gezondheidsonderzoek en -interventies gecreëerd. Het is tijd om met alle discussies over de ‘kloof’ ook de stigmatiserende taal van de kloof ter discussie te stellen. Hoe kunnen we dat bewerkstelligen?
Door sterk te benadrukken dat de gehanteerde indeling van groepen naar sociaaleconomische status statistische categorieën betreft. Door beducht te zijn voor stigmatisering. En door na te denken over de vraag wat betere categorieën zijn, die minder schadelijke impact hebben. De gezondheidskloof kan alleen maar kleiner worden als je categorieën niet met mensen verwart.
Ilse Dijkstra is onderzoeker aan het Care and Public Health Research Institute (CAPHRI) van de Universiteit van Maastricht. Daar doet ze onderzoek naar gezondheidsverschillen
Foto: Photocapy (Flickr Creative Commons)