Nederland geeft veel uit aan langdurige zorg; in 2019 was dat 4,1 procent van het bruto nationaal product (bnp) tegenover het OESO- gemiddelde van 1,5 procent (OESO, 2021). Meer dan helft daarvan betreft ouderenzorg. De nuance is dat landen die doorgaans minder uitgeven dan Nederland aan ouderenzorg of een lagere kwaliteit hebben, of minder voorzieningen, of hogere eigen betalingen – of (vaak) alle drie. Dat blijkt ook uit een rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) (Kruse et al., 2020). Uit dit onderzoek blijkt tevens dat de lagere zorgkwaliteit in andere landen mede zijn oorzaak vindt in het feit dat zorgpersoneel slecht wordt betaald. Dit is in Nederland vooralsnog niet het geval.
Niet bestand tegen vergrijzing
Het huidige voorzieningenniveau van de ouderenzorg is echter niet bestand tegen de vergrijzing. Het percentage 65-plussers ten opzichte van de bevolking stijgt in Nederland van 19,1 procent in 2019 naar 25,2 procent in 2050.
Dit is een wezenlijke toename, maar nog belangrijker is dat het aantal 80-plussers verdubbelt van 4,6 procent in 2019 naar 10,5 procent in 2050. De toename van kwetsbare ouderen ligt hiermee in Nederland boven het gemiddelde van de OESO-landen (OESO, 2021). Met het stijgen van de leeftijd neemt onder andere het risico op dementie toe.
Van de 80-plussers heeft meer dan een kwart dementie (Alzheimer Nederland, 2021). Dementie is de duurste ziekte in Nederland en een van de belangrijkste doodsoorzaken. In 2020 werd 11,8 miljard euro uitgegeven aan intramurale zorg en intensieve thuiszorg voor mensen met dementie (Vektis, 2020). De groei van de zorguitgaven die gepaard gaat met de vergrijzing moet dus nog komen.
De Toekomstverkenning zorguitgaven van het RIVM laat zien dat, zonder ingrepen, de zorguitgaven in de ouderenzorg via de Wet langdurige zorg (Wlz) gecorrigeerd voor inflatie zullen gaan toenemen van 17 miljard euro in 2015 naar 70 (!) miljard in 2060 (RIVM, 2020). Uiteraard komt hiermee de houdbaarheid van de langdurige zorg onder druk te staan.
In dit artikel beschrijven we eerst de verschillende dimensies van houdbaarheid alvorens met oplossingen te komen. Begrip van de verschillende dimensies van houdbaarheid is van belang omdat simpele ingrepen in een houdbaarheidsdimensie, zoals bij bezuinigingen, ten koste kunnen gaan van een andere dimensie van houdbaarheid, zoals voldoende personeel om aan de zorgvraag te kunnen voldoen.
Dimensies van houdbaarheid
Door de vergrijzing en de hiermee gepaard gaande kwetsbaarheden komt de houdbaarheid van de langdurige zorg in het geding. Deze houdbaarheid kent volgens de WRR verschillende dimensies: de financiële houdbaarheid (hoe houden we de zorgkosten in de hand?), de personele houdbaarheid (wie moet de zorg gaan verlenen?) en de maatschappelijke houdbaarheid (zijn mensen bereid om de kosten op te brengen of om mantelzorg te geven?) (Kruse et al., 2020). De maatschappelijke houdbaarheid is gerelateerd aan het draagvlak dat er voor de gemaakte keuzes is. Het draagvlak voor beleid kan eroderen als gevolg van uiteenlopende redenen, zoals politieke voorkeuren, populisme, aantasting van solidariteit of verlaging van kwaliteit.
Beleid en maatschappelijke ontwikkelingen kunnen een verschillende uitwerking hebben op de drie vormen van houdbaarheid. Als de personeelstekorten oplopen, raakt het zittende personeel overbelast en daalt het draagvlak voor beleidskeuzes. Lopen de kosten op, dan is er minder ruimte voor goed gekwalificeerd personeel, wat de kwaliteit onder druk zet en de maatschappelijke houdbaarheid doet dalen.
Ook is het vervangen van informele door formele zorg een groot gevaar voor de houdbaarheid. De invoering van persoonsgebonden budgetten (pgb’s) leidde tot een forse uitbreiding van het arbeidspotentieel, maar ook tot een aanzienlijke extra zorgvraag bij mensen die een beperkt beroep op de zorg doen (Litwin, 2009). Dit was goed voor de personele houdbaarheid, maar slecht voor de financiële en maatschappelijke houdbaarheid.
De kunst is daarom om met maatregelen te komen die tegelijkertijd goed zijn voor verschillende vormen van houdbaarheid. Tabel 1 pelt de opties af die de financiële houdbaarheid kunnen verbeteren. Vele maatregelen die goed zijn voor de financiële houdbaarheid, zijn schadelijk voor de maatschappelijke houdbaarheid. De zorgen over de maatschappelijke houdbaarheid kunnen erin resulteren dat de financiële houdbaarheid weer in het geding komt.
Zo waren de extra middelen voor de verpleeghuiszorg die beschikbaar kwamen na een initiatief van Hugo Borst en Carin Gaemers, een gevolg van het gebrek aan draagvlak voor het beleid. Zij hebben tot aanzienlijke extra uitgaven geleid, die de directe baten van de bezuinigingen op de betaalbaarheid tenietdeden (CBS, 2020).
Formele zorg vervangen door fitte ouderen te vragen ‘zorgsenior’ te worden
Maar bij twee typen maatregelen in tabel 1 is er een win-winsituatie mogelijk. Een vervanging van de formele door de informele zorg kan, mits goed georganiseerd, kostenbesparend werken, kan de arbeidsmarktkrapte in de formele zorg verlichten en kan rekenen op maatschappelijk steun. En financiering van de ouderenzorg via slimme belastingen kan de financiële houdbaarheid verbeteren en hebben een maatschappelijk draagvlak, terwijl ze de personele houdbaarheid niet verslechteren.
Denkrichting 1: Ouderen voor ouderen
Informele zorg kan de formele zorg vervangen door ouderen die fit zijn te vragen om ‘zorgsenior’ te worden. Met name voor een laag niveau van zorg – zoals eten bereiden, boodschappen doen, aandacht geven, activiteiten regelen of huishoudelijke taken op zich nemen – kan de formele zorg voor een groot deel worden gesubstitueerd door informele zorg (Bonsang, 2009). Maar ook voor ouderen met zwaardere zorg kan de hulp van informele zorg zeer welkom zijn.
Rond de pensioengerechtigde leeftijd is er op de arbeidsmarkt veel onbenut potentieel dat deze zorg zou kunnen leveren. Uit gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) blijkt dat bijna driekwart van de groep 65- tot 75-jarigen geen mantelzorg geeft of ontvangt. Het gaat om potentieel zo’n kleine 1,5 miljoen mensen, en dat aantal stijgt elk jaar.
Voor veel mensen rond de pensioengerechtigde leeftijd kan informele zorg leveren interessant zijn. In het huidige systeem is het pensioen voor velen tot een soort big bang geworden. Tot een minuut voor twaalf werken ze zich in het zweet om de productiviteit te halen die bij het salaris past, en om twaalf uur gaat het licht helemaal uit. Aardig wat van hen zullen in staat en ook bereid zijn om een extra zakcentje bij te verdienen, dat heeft het pgb-dossier al aangetoond. Immers, bij de invoering van het pgb bleek dat er een onverwacht groot reservoir aan informele zorg beschikbaar kwam (SCP, 2011).
Ook wanneer we in staat zouden zijn om, door middel van technologie, een deel van het werk te vervangen met betrekking tot de zwaardere zorg, dan nog zou de hulp van informele zorg bij het geven van persoonlijke aandacht zeer welkom zijn.
Afspraken nodig over hoe professionals zich dienen te verhouden tot zorgsenioren
Maar zorgsenioren komen er niet vanzelf. In de praktijk zijn er voor de inzet van informele zorg talloze obstakels, onder meer omdat het niet goed geregeld is hoe de samenwerking tussen professionele organisaties, vrijwilligers en mantelzorgers zou moeten verlopen. Het is bovendien van belang om de oplossing niet te laten ontaarden in een (substantiële) stijging van de zorgvraag, en daarmee van de uitgaven. Want dan zou het noch goed voor de arbeidsmarkt, noch goed voor de financiën zijn, zoals het pgb-dossier heeft laten zien (SCP, 2011).
Zorgsenioren vergoeden
Het is daarom zaak om de governance van informele zorg een stuk scherper te krijgen. Met die governance moet nodig worden geëxperimenteerd, maar de elementen zijn goed benoembaar. Als eerste moeten er voldoende middelen beschikbaar komen om de zorgsenioren te vergoeden. Voor de zorgsenioren zelf zal dat ook financieel aantrekkelijk zijn. Of je nu de ouderen in loondienst neemt of inhuurt als zzp’er, veel belasting zullen ze niet hoeven te betalen. Zo is de eerste belastingschijf voor AOW’ers slechts 19,2 procent (2021: 19,20 procent tot 35.942 euro).
Als tweede moeten de zorgsenioren een korte opleiding krijgen. Als derde moet er goed gedefinieerd worden welke activiteiten de zorgouderen wel en (vooral ook) niet kunnen doen. Zorgkantoren en gemeenten slaan de handen ineen om er ook daadwerkelijk op toe te zien dat de formele zorg voor dat deel waarbij er substitutie mogelijk is, afgeschaald wordt – anders levert het onvoldoende op voor de houdbaarheid in zowel personele als financiële zin. Hiervoor zijn er heldere afspraken nodig over hoe professionals zich dienen te verhouden tot dit initiatief.
Loket voor ouderen
En als vierde zal er een duidelijk gecommuniceerd loket moeten komen waar ouderen die zich willen inzetten, terechtkunnen. En ook om te verhinderen dat er een teveel aan vrijheid-blijheid ontstaat (hetgeen bij de inzet van vrijwilligers een reëel risico kan zijn (Canoy, 2018)), is een professionele organisatie nodig die zich als werkgever ontpopt en de ouderen die zich inzetten kan begeleiden en evalueren.
De inzet van zorgsenioren kent vooral winnaars. Een aanzienlijk (en stijgend) arbeidspotentieel zal geheel op vrijwillige basis benut kunnen worden en gaat er daarbij financieel en anderszins op vooruit, bijvoorbeeld via de meer geleidelijke transitie naar het pensioen toe.
Hoeveel levert dit ‘ouderen-voor-ouderen’-plan financieel op? Er wordt in de ouderenzorg ruim 16 miljard euro uitgegeven aan zorgpersoneel (Intrakoop, 2022). Als 5 procent van de huidige personeelskosten gesubstitueerd kan worden door zorgsenioren, die de helft kosten van het reguliere personeel, dan is dat een besparing van 400 miljoen euro per jaar.
Het RIVM raamt echter dat de kosten voor de hele ouderenzorg zich in 2060 in de richting van 70 miljard euro zullen stijgen, wat een jaarlijkse toename betekent van gemiddeld 1,25 miljard euro. Voor de financiële en maatschappelijke houdbaarheid van de zorg moet er dus nog een extra stap gezet worden.
Denkrichting 2: Belast de woningprijsstijging
Veel vormen van bezuinigingen werken averechts op de andere domeinen van houdbaarheid, maar er zijn ook intelligente manieren van belasten die de solidariteit niet aantasten. Vooral op het gebied van vermogens, want veel kapitaal is door de stijging van de huizenprijzen als manna uit de hemel komen vallen. En ouderen profiteren bovenmatig van deze woningwaardestijging.
De omvang van deze vermogenswinst op woningen is enorm. De gemiddelde verkoopprijs van een huis is de afgelopen 27 jaar volgens het CBS met gemiddeld 6 procent per jaar gestegen, oftewel met 450 procent. Er waren in 2021 zo’n 4,5 miljoen koopwoningen. Bij een gelijkblijvend aantal koopwoningen betreft het in deze periode een vermogensstijging van 1.400 miljard euro. Er is in Nederland vrijwel geen huiseigenaar te vinden die, over een heel leven gemeten, niet van deze stijgingen profiteert.
Het belasten van de profiterende groep vergroot maatschappelijk draagvlak voor ouderenzorg
Uit praktische en ethische overwegingen is het meest logische moment om de vermogenswinst te belasten wanneer het kapitaal liquide wordt, dus bij de verkoop van de woning. Het alternatief, een jaarlijkse belasting, benadeelt mensen die dergelijke liquide middelen niet hebben.
In 2021 steeg de totale waarde volgens het CBS van de verkochte huizen van 67,3 miljard euro naar 78,8 miljard euro. Belast je vervolgens 10 procent van de waardestijging, dan haal je 1,15 miljard euro op. Huiseigenaren mogen dus in dit plan nog steeds 90 procent van deze onverdiende waardestijging behouden.
Kabinet direct aan de slag
Door de groep te belasten die profiteert, wordt het maatschappelijk draagvlak voor de ouderenzorg vergroot. Als je ruim een miljard met de inkomstenbelasting zou moeten ophalen, dan is er een verhoging van het lage tarief van de inkomstenbelasting nodig van 0,4 procentpunt, volgens de CPB-spoorboekjes (CPB, 2020). In het licht van de vergrijzing wil je echter juist de belasting op arbeid verlagen. Daarnaast geldt dat, bij het extra belasten van inkomsten uit arbeid, de verstoring van de economie groter zal zijn dan bij het belasten van onverdiende vermogenswinsten. Ook is een belasting van vermogenswinsten intergenerationeel eerlijker dan een belasting op arbeid. Ouderen hebben bovenmatig veel bezit en juist weinig arbeidsinkomen.
Vanzelfsprekend is een vermogensbelasting ook te benutten voor andere doeleinden dan de ouderenzorg; deze belastingen zijn immers niet ‘geoormerkt’. Evenwel is ouderenzorg een van de weinige posten in de begroting waarbij het echt nodig is om iets te doen aan de inkomsten van de overheid. En ouderen profiteren dan ook bij uitstek van de gevolgen, omdat het voorzieningenniveau op peil gehouden kan worden.
Ouderen zijn een machtig en groeiend electoraat, waar politici nauwelijks omheen kunnen
Tot slot is er nog een ‘gelegenheidsargument’. Recent concludeerde de Hoge Raad dat de fictieve vermogensrendementsheffing in box 3 in de huidige vorm niet kan blijven bestaan. Hierdoor is er nu het politieke momentum voor een hervorming van belasting op vermogens of vermogenswinsten. Er zijn al talloze publicaties die ideeën voor een verbetering van het belasten aandragen (Jacobs, 2021), dus het kabinet kan direct aan de slag.
Conclusie
Ouderen zijn een machtig en groeiend electoraat, waar politici nauwelijks omheen kunnen. Nederland wordt wel eens een gerontocratie’ genoemd (Bovenberg, 2008). Met ouderen die op een enorm vermogen zitten, vele voorzieningen wensen, maar daar zelf onvoldoende aan bijdragen. Deze onbalans levert regelmatig frustratie op bij jongere generaties, die zelf grote moeite hebben om een huis te kopen en die de belastingen moeten ophoesten voor de zorgvoorzieningen.
Het is verstandig dat politici de mogelijkheden serieus gaan nemen om de ouderen zelf te laten bijdragen aan de houdbaarheid van de ouderenzorg. De houdbaarheid van de ouderenzorg – financieel, personeel en moreel – is in het geding. De kunst is om een oplossing te bedenken die de intergenerationele onbalans uit het systeem haalt. Het overeind houden van de voorzieningen is juist in het belang van de ouderen zelf.
Onze oplossing om de ouderenzorg houdbaar te maken, bestaat uit een tweeslag. Zet gepensioneerde ouderen, die nog productief kunnen zijn, in met een beperkte vergoeding. En belast een klein deel van de gratis verkregen overwinst op huizen. Zo kunnen we alles blijven doen wat we vandaag ook doen, tot in de lengte der dagen, en wordt als bonus de vermogensongelijkheid kleiner.
De combinatie van ‘ouderen-voor-ouderen’ en de belasting op overwaarde is goed voor zowel de personele houdbaarheid (door substitutie) als voor de financiële houdbaarheid (door zowel substitutie als efficiënte belasting). Omdat de kwaliteit en solidariteit volledig overeind blijven en de belasting op overwaarde slechts 10 procent hoeft te zijn om aan de financiële opgave te kunnen voldoen, verwachten we ook dat de plannen goed zullen scoren op het vlak van maatschappelijke houdbaarheid.
Marcel Canoy is hoogleraar aan de Vrije Universiteit (VU) op het gebied van gezondheidseconomie en dementie, en adviseur van de ACM, Yvonne Krabbe is onderzoeker aan de School of Business and Economics, Ethics, Governance and Society (VU) en Xander Koolman is universitair hoofddocent van de School of Business and Economics, Ethics, Governance and Society (VU). Dit artikel is eerder verschenen in ESB, 107 (4808), 21 april 2022.
Foto: Bas Bogers (Straatfotografie.com)