Beste verloskundigen,
In het buitenland – en niet alleen daar – worden jullie bewonderd. Jullie werken zelfstandig en onafhankelijk. Jullie hebben een goede taakverdeling met gynaecologen: jullie doen de fysiologie, zij de pathologie. Jullie hebben de thuisbevalling onder je hoede – een unicum in een wereld die steeds meer gemedicaliseerd raakt. Maar juist met die thuisbevalling gaat het niet goed. Al een halve eeuw neemt het percentage af: van zo een 80% in de jaren 1950, tot een schamele 13% in 2016. Waar ligt de kritische grens?
Ik schrijf deze brief om jullie een hart onder de riem te steken. Ik ben een socioloog die al vanaf 1980 de geboorten in Nederland volgt en daarover schrijft. Onlangs gaf ik in Nara, Japan, een lezing over de stand van zaken in Nederland. Mijn publiek bestond uit verloskundigen, die het Nederlandse geboortemodel met jaloezie bekijken en die met argusogen volgen hoe zwangerschap en geboorten in Nederland veranderen. Ik had me een tijd niet met bevallingen beziggehouden, moest me van tevoren verdiepen in de nieuwste ontwikkelingen, en daarbij viel me iets op waarvan ik denk dat jullie er iets aan hebben.
Naar mijn idee is het belangrijk dat zelfstandig werkende verloskundigen en de thuisbevalling blijven bestaan. Ik zie het als een waarde, dat ouders zonder medische ingrepen en in hun eigen huis een kind kunnen krijgen, wanneer dat vanuit gezondheidsoogpunt mogelijk is. Ik zie het Nederlandse geboortestelsel als cultureel erfgoed, dat beschermd moet worden. Dat stelsel staat model voor een combinatie van vertrouwen in de natuur voor zover dat kan, en medicalisering wanneer dat nodig is.
De professionele autonomie van verloskundigen is een van de belangrijkste steunpilaren van het Nederlandse stelsel. Hun krachtige positie heeft een lange traditie, die teruggaat op de Wet op de Geneeskunst van 1865. Daarin werden hun autonomie en de taakverdeling met gynaecologen vastgelegd. Zij kregen de zorg voor 'normale' zwangerschappen en geboorten toebedeeld, gynaecologen moesten worden ingeschakeld bij pathologie. Een eeuw later werden verloskundigen daarin gesteund door een groot deel van de gynaecologen, waaronder de beroemde G.J. Kloosterman. Als directeur van de Kweekschool voor vroedvrouwen zorgde hij ervoor dat de verloskundigen qua expertise niet bij gynaecologen achterbleven, dat zij op de hoogte bleven van de nieuwste medische inzichten, dat ze ook de prenatale zorg op een hoog niveau konden verrichten, dat ze met de introductie van de poliklinische bevalling toegang kregen tot het ziekenhuis - om daar vrouwen met een 'normale' bevalling te kunnen begeleiden als die hun kind liever niet thuis wilden krijgen.
Om zelfstandig mee te kunnen doen gingen verloskundigen zich steeds verder professionaliseren, op gevaar af van overbelasting en van verloochening van hun eigen specialisatie. In de jaren 1970, 1980 moesten ze hun positie verdedigen tegen de gynaecologen die voorstanders waren van verdergaande medicalisering. In die beroepenstrijd stelden vrouwelijke verloskundigen zich tegenover mannelijke gynaecologen op.
Maar tegenwoordig is er iets anders aan de hand, waartegen verloskundigen zich veel slechter kunnen verweren. Mensen zijn risicogevoeliger geworden, en dat besef dat er iets mis kan gaan is een algemeen verschijnsel. Het is aanwezig bij gynaecologen en verloskundigen, bij zwangere vrouwen, hun echtgenoten, en alle omstanders. Vaak gaat dat bewustzijn ook nog eens samen met een verminderd vertrouwen in de deskundigheid van professionals.
Die ontwikkeling wordt nog versterkt door nieuwe prenatale diagnostische methoden en nieuwe medische interventiemogelijkheden. Risico's komen eerder aan het licht en kunnen vaker worden voorkomen of behandeld. Die nieuwe prenatale tests maken de scheidslijn tussen 'normale' en 'pathologische' zwangerschappen en bevallingen vager. Ze werken medicalisering in de hand en ze ondergraven het vertrouwen in de natuur. De scheidslijn tussen wel of niet 'medisch geïndiceerd' is altijd omstreden geweest, omdat daar de taakverdeling tussen verloskundigen en gynaecologen in het geding is. Maar deze nieuwe ontwikkeling treft vooral de positie van verloskundigen.
Het vergrote risicobewustzijn, het verminderde vertrouwen in professionals, en de verdere ontwikkeling van prenatale diagnostiek hebben tot gevolg dat zwangere vrouwen meer moeite hebben om zich te oriënteren. Ze wikken en wegen over de vraag wat de beste manier is om een kind te krijgen, welke tests daar wel of niet voor nodig zijn, ze vragen zich af hoeveel medische zorg nodig is om veilig te bevallen, en ze maken daarbij gebruik van het internet. Voor zwangere vrouwen, de meesten leken in de geneeskunst, zijn die zoektochten ingewikkelde exercities die hen in verwarring brengen. Op het internet zijn verschillende en tegenstrijdige inzichten en opvattingen te vinden; vrouwen weten zich niet goed raad met debatten over medische aangelegenheden, ze kunnen de wirwar aan informatie op het internet niet zelf ontwarren.
Hoe kunnen verloskundigen zich in deze nieuwe verhoudingen het beste profileren? Ze zijn van oudsher gewend zich op te werpen als de hoeders van de 'normale' geboorten, thuis en in het ziekenhuis. Dat moeten ze zeker blijven doen, maar tegelijkertijd zouden ze naar mijn idee twee andere rollen beter voor het voetlicht kunnen halen. Het zijn rollen die verloskundigen steeds hebben gespeeld maar die complexer en belangrijker zijn geworden, door voortschrijdend medisch inzicht en door voortschrijdende technologie.
De eerste is de rol als poortwachter voor de pathologie. Die rol spelen verloskundigen al, maar door de toename van tests en screeningmethoden is deze rol veranderd en heeft deze een 'medischer' karakter gekregen. Verloskundigen bezitten de deskundigheid om zwangere vrouwen bij te staan in hun keuzen. De tweede rol, die ze ook nu al spelen is die van voorlichter aan zwangere vrouwen, voor wie het moeilijker is geworden om zich een weg te banen in de veelheid van informatie die van alle kanten op ze af komt. Een goede gids is daarbij meer dan welkom, en verloskundigen zijn in staat om die gidsfunctie te vervullen.
Verloskunde, poortwachter en gids - deze drie rollen in combinatie met elkaar vormen de exclusieve expertise van verloskundigen. Jullie kunnen je positie versterken door alle drie deze rollen beter te benoemen, te expliciteren en vooral door er trots op te zijn dat jullie over die gecombineerde deskundigheid beschikken. De term 'verloskundigen' dekt niet wat jullie doen. Jullie doen veel meer dan dat. Wie verzint een goede benaming die al die rollen bestrijkt?
Rineke van Daalen is socioloog aan de Universiteit van Amsterdam. De lezing waarop deze brief is gebaseerd kunt u hier vinden.
Foto: Jeroen Kransen (Flickr Creative Commons)