'Voorlichting alleen gaat laagopgeleiden niet gezonder maken' is een polemisch artikel van Joost Oude Groeniger en anderen op deze site. De auteurs vinden dat de SCP-publicatie Een (on)gezonde leefstijl: opleiding als scheidslijn (2018) te hoge verwachtingen heeft van gezondheidsvoorlichting aan lageropgeleiden. Ze pleiten er daarom voor dat de overheid de verantwoordelijkheid voor gezondheid niet aan individuen overlaat, maar in plaats daarvan structurele maatregelen in de leefomgeving treft.
Klassieke tegenstelling gedragsverandering vs structurele verandering
Die beleidstegenstelling tussen individuele gedragsverandering of structurele verandering is klassiek. Jaren geleden kwam ik die ook tegen bij mijn onderzoek naar het begin van de Amsterdamse zuigelingenzorg, zo rondom 1900. De zuigelingensterfte onder baby's uit de arbeidersklasse was relatief hoog en borstvoeding bleek hun levenskansen te verhogen. Was het beter om individuele moeders van de waarde van borstvoeding te overtuigen, of moest de overheid ervoor zorgen dat hun huizen betere sanitaire voorzieningen kregen – dat was het dilemma waarvoor politici zich destijds gesteld zagen.
Bij de zuigelingenzorg ging het alleen om moeders uit de arbeidersklasse, in het artikel van Oude Groeniger en anderen lijkt het op het eerste gezicht vooral om laagopgeleiden te gaan. Maar hun artikel heeft een algemenere strekking. Een deel van de maatregelen die ze bepleiten zou ieders gezondheid, hoog- en laagopgeleid, rijk en arm, ten goede komen, zoals minder suiker in frisdranken, minder zout- en vetgehalte in sterk bewerkte producten. Bij 'subsidie op gezonde producten' en 'het wegnemen van financiële drempels voor professionele hulp bij stoppen met roken' denken ze waarschijnlijk in het bijzonder aan laagopgeleiden, maar zo ver werken ze hun stelling niet uit.
Kader laag-/hoogopgeleid is beperkend
Bij de twee andere maatregelen, 'het creëren van groene woonomgevingen met veel mogelijkheid tot lichaamsbeweging' en 'het verminderen van stressvolle omstandigheden' doen ze dat evenmin. Daarbij zou je je kunnen voorstellen dat die pas zinvol zijn, wanneer ze per groep, per werksoort, per wijk op maat gemaakt worden. Het criterium opleiding biedt daarbij onvoldoende aanknopingspunten. Zou het voor de boodschap van dit artikel hebben uitgemaakt als de auteurs opleiding niet centraal hadden gesteld?
Dat Oude Groeniger en anderen 'opleiding' zoveel ruimte geven en meteen in de categorisering in 'hoog' en 'laag' vervallen is overigens wel begrijpelijk, als je in aanmerking neemt dat ze reageren op een rapport met de ondertitel Opleiding als scheidslijn. De SCP-auteurs gaan uit van ander onderzoek, dat heeft uitgewezen 'dat lager opgeleiden over het algemeen een slechtere gezondheid rapporteren en oververtegenwoordigd zijn onder degenen met een minder gezonde leefstijl'. Ze hanteren vier opleidingscategorieën: laagopgeleid (lo, bao, lbo, mulo, mavo, vmbo, kmbo, mbo 1) ; hoog secundair opgeleid (mbo 2-4, mms, havo, vwo, hbs, kort hbo, mbo+, propedeuse wo); hbo-opgeleid (hbo bachelor en master); wetenschappelijk opgeleid (wo bachelor en master, kandidaats en doctoraal).
Patronen zijn niet consistent
De onderzochte gezondheidsgedragingen worden per categorie beoordeeld, en voor ieder van de gedragingen blijken die vier categoriën verschillend te scoren. Maar de patronen zijn niet consistent en bij sommige dimensies komen ze niet overeen met de bewering dat laagopgeleiden ongezonder leven. Bij roken scoren de laagopgeleiden conform de verwachtingen het hoogst, de wo-gediplomeerden het laagst met mbo 2, 3, 4 en hbo daartussen, in een aflopend rijtje.
Maar anders dan je zou verwachten staan de wetenschappelijk geschoolden bij dagelijkse alcoholconsumptie aan de top, en de laagopgeleiden onderaan, terwijl hbo en mbo 2,3,4 ook hier een middenpositie innemen. Zulke verschillen laten zien dat er geen een-op-een relatie bestaat tussen opleiding en gezondheidsgerelateerd gedrag. Op die verschillen gaan de auteurs echter niet in. Ze stellen geen vragen over de betekenis van hoog alcoholgebruik bij de hoogopgeleiden, noch bekommeren ze zich erop dat de verscheidenheid in het gezondheidsgedrag van mensen uit de vier opleidingsniveaus niet goed in een tweedeling is te vatten.
Wanneer de auteurs van het SCP-rapport het over laagopgeleiden hebben, bedoelen ze mensen die tot de eerste categorie behoren (31%). Die mensen leven het ongezondst - zoals ander onderzoek uitwijst en zoals de communis opinio luidt - en het is dan ook te begrijpen dat de auteurs zich in de beleidsparagraaf vooral op maatregelen voor deze groep richten.
Begrip gezondheidskloof is te grof om werkelijkheid te dekken
Zij hebben volgens hen van huis uit minder gezondheidsvaardigheden meegekregen, en ze hebben minder vertrouwen in informatie van de overheid. Maar – en dat is een patroon, waarin Oude Groeniger en anderen hen volgen – de auteurs spreken van 'een gezondheidskloof', een aanduiding die misleidend is omdat deze een cesuur tussen twee duidelijk te onderscheiden groepen suggereert, zonder uitdrukking te geven aan de verschillen in gezondheidsgedrag die de onderzoekers tussen mensen uit de vier opleidingsniveaus aantreffen. Zonder recht te doen aan de verscheidenheid die nieuwe vragen oproept. Die verscheidenheid laat zien dat deze manier van kijken te grof is om de werkelijkheid te dekken.
Rineke van Daalen is socioloog aan de Universiteit van Amsterdam.
Foto: Kayla Sawyer (Flickr Creative Commons)