In zijn artikel Moeilijke Cliënten? Niet vergoelijken spreekt Bauke Koekkoek over cliënten voornamelijk in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) ‘die niet beter worden of verbeteren (sic), maar wel voor overlast zorgen.’ Het zijn mensen, aldus Koekkoek, ‘die een zware wissel trekken op de betrokkenheid van de zorg- en welzijnsprofessionals. Door duidelijke grenzen te stellen en ongewenst gedrag niet langer te vergoelijken, zouden de hulpverleners minder bezig zijn met hun ergernissen en meer aandacht overhouden voor hun lastige cliënten.
Geen vergoelijken
De cliënten die Koekkoek als moeilijk betitelt zijn langliggers, veelbezoekers van de huisarts en vooral mensen met wie geen afspraak te maken valt. Toen ik dat las, dacht ik ‘goh is dat nu alles?’ Als je het woord ‘moeilijk’ al zou willen gebruiken om bepaalde cliënten te categoriseren, dan denk ik eerder aan mensen die vallen onder de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ), aan dak- en thuislozen en aan mensen met forse psychosen en ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Vaak cliënten met een uitermate complexe problematiek op wie de hulpverlening nauwelijks vat kan krijgen. De vraag is echter of ‘moeilijk’ dan wel het juiste attributief is: ik zou eerder onbereikbaar of onbenaderbaar zeggen.
Koekkoek zegt dat het helpt wanneer een organisatie een duidelijke visie en beleid heeft op het herhaaldelijk niet nakomen van gemaakte afspraken. Dat ben ik gedeeltelijk met hem eens. Visie moet er zijn, maar het moet geen beleid opleveren dat cliënten bestraft omdat ze afspraken vergeten. Mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen of psychosen en drugs- en drankverslaafden leven niet bij de klok of het reglement. Een goede hulpverlener speelt daarop in en raakt niet gefrustreerd omdat zijn cliënt er bijvoorbeeld een afwijkend tijdsbesef op nahoudt. Dat is geen vergoelijken. In de geestelijke gezondheidszorg heb je nu eenmaal te maken met mensen met een complexe problematiek. Als je hen afwijst omdat ze hun afspraken niet nakomen, dan belanden ze (weer) op straat en onthoud je hen de broodnodige zorg. Natuurlijk word je als hulpverlener af en toe moedeloos van een cliënt, maar de wereld en haar bewoners zijn vaak minder maakbaar dan je misschien zou willen.
Geen richtlijnen maar flexibiliteit
Koekkoek heeft een punt als hij zegt dat er in de geestelijke gezondheidszorg nog te weinig discussie is over het gedrag van cliënten. Volgens Koekkoek verschuilen professionals zich soms achter de ziekte van cliënten om een bepaald gedrag te billijken. Ook zouden de professionals zich niet durven uitspreken over wat zij van cliënten verwachten. Daarin moet, meent Koekkoek, verandering komen. Discussie is goed maar daarin moeten naar mijn mening niet zozeer de verwachtingen van professionals voorop staan als wel de vraag hoe je links- of rechtsom een goede relatie kunt bewerkstelligen met ‘moeilijke’ cliënten.
Ik pleit voor flexibiliteit, ook al druist dat in tegen de tijdgeest die protocollering en efficiëntie propageert. Richtlijnen zijn nuttig, maar niet altijd en overal. Sterker nog, strikte hantering van protocollen kan contraproductief uitpakken. In Utrecht bijvoorbeeld hebben gemeente en (O)GGZ veel geïnvesteerd om dak- en thuislozen in hostels onder te brengen om de verloedering op straat een halt toe te roepen. In die hostels moet de professional een zekere flexibiliteit betrachten in zijn omgang met cliënten. Hij moet zich bijvoorbeeld niet storen aan cliënten die van afspraken wegblijven. Als die flexibiliteit er niet zou zijn, zo wijst de praktijk uit, dan blijven de mensen weg en belanden ze weer op straat. Een andere GGZ-instelling wilde zijn cliënten in een bepaalde structuur dwingen. Er werd een maatregel uitgevaardigd waardoor cliënten die middelen gebruikten, subiet uitgezet konden worden. Na een zekere tijd stelde de instelling haar beleid bij.
De maatregel had niet het beoogde effect, de cliënten hadden meer ruimte nodig. In feite geldt dit grosso modo voor de meeste cliënten van de geestelijke gezondheidszorg. Je doet mensen tekort door ze aan strenge richtlijnen te binden. Instellingen kunnen veel meer bereiken door zich te richten op verbetering van de interne organisatie en de houding van de professionals. Dan blijkt bijvoorbeeld dat er veel minder dwang en drang wordt uitgeoefend. Tegelijkertijd moet de sector aanvaarden dat er een altijd een kleine groep cliënten zal zijn die moeilijk bereikbaar of benaderbaar is. Daar past geen wijzende vinger of een roep om duidelijkheid en het stellen van grenzen, zoals Koekkoek voorstelt. Dat gaat voorbij aan de ernst van deze ‘verkreukelde levens’, mensen die zorg nodig hebben. Met creativiteit, flexibiliteit, optimisme en overtuiging valt vaak en soms onverwacht veel te bereiken. Meer dan met opleggen van strenge regels en het stellen van grenzen.
Sonja van Rooijen is senior wetenschappelijk medewerker programma Reïntegratie van het Trimbos-instituut.