"We moeten de zorg vernieuwen, willen we de kosten in de hand kunnen houden!" "Mijn budget is net zo groot als de kostenoverschrijding per jaar bij VWS" en "Moeten we wel alle behandelingen voor ouderen vergoeden?"
Zomaar wat uitspraken over de zorg die de afgelopen verkiezingscampagne te horen waren. Hervorming van de zorg is een van de heetste hangijzers in de Nederlandse politiek geworden. En niet alleen vanwege de telkens oplopende kosten. Zorginstellingen moeten ook anders gaan werken vanwege verschuivende opvattingen over gedrag en gezondheid en snelle technologische ontwikkelingen. Bovendien zijn cliënten veeleisender en mondiger geworden - ook daarop moeten zorgverleners kunnen reageren.
Anders werken doen ze al, door bijvoorbeeld te werken met striktere medische checklists, met meer ‘evidence based medicine’, met een steviger kwaliteits- en veiligheidsbeleid, met zorgpaden, zorgnetwerken en zorgallianties, met ‘e-health’ en met meer zorg in de wijk. Dat moet de zorg allemaal goedkoper, beter en sneller maken.
Ook op beleidsniveau wordt hard gewerkt om de zorg goedkoper te maken. Vanuit Den Haag wordt de marktwerking opgevoerd, waarbij de kleinschaligheid en menselijke maat niet worden vergeten. We lezen over de mogelijkheden voor ziekenhuizen om zelfstandige behandelcentra op te richten en winstuitkeringen mogelijk te maken, over het belang maar ook de gebreken van diagnosebehandelcombinaties (DBC’s), over verzekeraars als CZ die kwaliteitsnormen aanleggen en het teveel aan zorg willen bestrijden; en over de opkomst van buurtzorg en methoden om via vrije professionals zorg dicht bij de burger te leveren.
Commentaar van opiniemakers
Voor veel opiniemakers gaan deze vernieuwingen niet ver genoeg. Steevast doen ze voorstellen voor nog grondiger hervormingen, vanuit een specifiek perspectief. Vaak is dat een ‘beheers de kosten’-perspectief, al dan niet gecombineerd met een ‘verbeter de logistiek’-optiek. Inzet is dan efficiëntere zorgorganisaties, met stringente financiële controle, bezuinigingsmaatregelen, een inkoop- en aanbestedingsbeleid, en goede procedures en systemen.
Steeds vaker pleiten opiniemakers voor een ‘cliënt centraal’-perspectief, al dan niet in combinatie met een nadrukkelijke ‘meer ruimte voor de professional’-optiek. Inzet is dan dat de zorgverlener meer vanuit de cliënt denkt, meer aandoeninggericht werkt, en meer handelingsruimte krijgt zodat zij/hij niet beklemd, afgeleid en gehinderd wordt door regels en bureaucratie. Experts pleiten dan voor ‘kleinschalige zorgexperimenten’ en ‘meer sturingsmogelijkheden voor de patiënt’; of ze pleiten voor meer samenwerking en zelfsturing.
Recalcitrante zorgverleners
Zulke suggesties zijn niet alleen erg abstract; ze negeren vooral een van de meest cruciale aspecten van zorgvernieuwing, namelijk dat zorgorganisaties weerbarstig zijn als het om vernieuwing gaat en vooral dat medische professionals weinig op hebben met vernieuwing en samenwerking. Over het algemeen hebben ze geen baat bij vernieuwing, zelfs als vernieuwing en samenwerking als zodanig eigenlijk heel logisch zijn, zoals bij sneldiagnose of checklists.
Deze recalcitrantie is begrijpelijk. De kenmerkende kracht van professionals en al helemaal van de medische specialisten, is dat ze zich specialiseren en in wezen isoleren van de rest van de wereld. Artsen en tot op zekere hoogte ook verpleegkundigen, therapeuten en anderen zijn ingebed in beroepsgroepen die de medische beroepsuitoefening stevig reguleren. Dat doen ze via entreebarrières, opleidingen, kennisdeling, codes en tuchtrecht. Daarmee worden grenzen getrokken tussen groepen artsen (chirurgen, radiologen, pathologen, et cetera) en de buitenwereld.
Het voordeel daarvan is dat artsen steeds beter in hun vak worden, dat ze de ruimte hebben om jonge mensen op te leiden, en dat we allerlei interventies aan hen over kunnen laten. Maar voor het waarmaken van zorgvernieuwing is die kracht natuurlijk steeds meer een zwakte. Want de grenzen zorgen ervoor dat artsen vooral vanuit hun eigen specialisme naar de (buiten)wereld kijken en dat ze niet van nature geneigd zijn samen te werken, zelfs niet met collega-artsen van andere specialismen.
Heel eigen wereldjes
Sterker, de grenzen tussen beroepsgroepen en de buitenwereld, ook tussen beroepsgroepen onderling, zijn niet alleen technisch van aard. Groepen artsen hebben hun heel eigen wereldjes gecreeëerd, met eigen talen, routines, mores en werkwijzen, inclusief opvattingen over andere beroepsgroepen. Tussen die wereldjes bestaat ook nog eens hiërarchie; de ‘snijders’ (chirurgen) staan bijvoorbeeld hoger in de pikorde dan ‘ondersteuners’, zoals radiologen en psychiaters.
Dat verander je niet zomaar met pleidooien voor kostenbeheersing, meer marktprikkels, betere logistiek, de cliënt centraal en meer professionele ruimte. Sterker, over het algemeen zullen medische professionals als ze dit horen zich eerder meer verzetten tegen hervormingen, dan minder.
Maar hoe verander je zulke mensen dan? Niet door hun specialisatie overbodig te verklaren of ze hun ruimte en autonomie te ontnemen. Maar wel door gespecialiseerde en geprivilegieerde posities vergaand te relativeren en door het medisch handelen niet af te schermen van buitenwerelden, maar nadrukkelijk daarmee te verbinden. Dat kan door de volgende vijf stappen te zetten.
1. Versterk de voorhoede
Niet álle artsen zijn conservatief. Sterker, in alle specialismen en beroepsgroepen zijn er af en toe artsen die inzien dat het anders kan en moet. Zij zien in dat artsen zelf onderdeel zijn van vernieuwingsproblemen in de zorg en doen er alles aan om veranderingen te bewerkstelligen, ook in de eigen beroepsgroep. Zij kunnen als hefbomen voor verandering fungeren. Zeker als ze in positie worden gebracht. Dat kan heel praktisch; maak zulke vernieuwers voorzitter van multidisciplinaire vergaderingen waarin artsen van uiteenlopende specialismen met elkaar over patiënten overleggen. Of geef ze rollen in opleidingsprogramma’s voor jonge artsen.
2. Laat zien dat vernieuwing loont
Artsen hebben vaak geen baat bij vernieuwing omdat het niet loont. Want waarom zouden zij goede routines en opgebouwde stilzwijgende kennis aangaande diagnose en behandeling weggooien als ze niet precies weten wat ze ervoor in de plaats krijgen? Als je hen laat zien dat vernieuwing medisch-inhoudelijk resultaat heeft, waaraan beroepstrots te ontlenen is, dan wordt het een ander verhaal. Als blijkt dat je met checklists aantoonbaar vermijdbare complicaties en sterfte kunt reduceren, dan kan vernieuwing verleidelijk zijn. Toch is het effect op artsen pas echt groot als je kunt aantonen wat er gebeurt als er niet hervormd wordt. Als blijkt dat zonder goede gynaecologische zorg de babysterfte in ziekenhuizen ’s nachts aantoonbaar hoger is dan overdag, dan moeten artsen wel overstag. De noodzaak om te veranderen wordt dan onvermijdelijk.
3. Vergeet de reputaties niet
Artsen ontlenen betekenis aan medisch-inhoudelijke ontwikkelingen, objecten en oordelen. Het is voor hun reputatie van groot belang te werken met goede apparatuur, te publiceren over recente ontdekkingen en key note speeches te houden op medische congressen. Praten over hervormingen in de zin van multidisciplinair samenwerken, of efficiënter werken, levert veel minder status op. Daarom is het van belang in de gaten te houden wat er gebeurt als een arts op een congres een verhaal over sneldiagnose houdt. Als beroepsgenoten enthousiast worden, en als de arts(en) in kwestie er reputatie aan ontlenen, dan kan de vernieuwing zich verspreiden. Dat zal vooral gebeuren als medische beroepsgroepen kansen zien in de vernieuwing, bijvoorbeeld om posities in of rond ziekenhuizen te versterken.
4. Regel de zeggenschap over werkstromen goed
Voor iedere professionals geldt dat hij het liefst zijn eigen werk inricht. Dat geldt zeker voor ziekenhuisorganisaties. Daar heerst vaak gebrek aan capaciteit, bijvoorbeeld op de operatiekamers of op de zalen, wat betekent dat specialismen moeite zullen moeten doen om hun aandeel in de capaciteitsverdeling veilig te stellen. Wanneer anderen zich daarmee bemoeien, dan gaat de strijd vooral daarover. Wie over welke werkstromen in het ziekenhuis gaat, is dus heel cruciaal voor verhoudingen en relaties in het ziekenhuis. Als daarvoor bij vernieuwing geen aandacht is, dan is de kans groot dat gedoe en strijd zullen ontstaan. Regel de zeggenschap over werkstromen dus goed, bijvoorbeeld door groepen artsen gezamenlijk verantwoordelijk te maken voor de toedeling van capaciteit. Dan kan vernieuwing daadwerkelijk gestalte krijgen.
5. Richt bestuurlijke aandacht op professionele praktijken
Reorganiseren is ook een kwestie van aandacht en symboliek. De zorg vernieuwen lukt pas als leidinggevenden en bestuurders consequent uitdragen dat het de moeite waard is en waarom. Bestuurders kunnen professionals stimuleren om de dingen anders te doen, met geld en met aandacht. Tegelijk kunnen professionals bestuurders de munitie verschaffen om de organisatie te versterken, of het nu gaat om profilering richting politiek en publiek, of om overtuigingskracht richting zorgverzekeraars. Daar hebben niet alleen bestuurders, maar ook de zorgprofessionals veel baat bij. Kwaliteit en veiligheid zijn dan meer dan modieuze woorden of strakke instrumenten; het worden levende praktijken.
Maak het concreet
"Hervorm de zorg!" "Stel de patiënt centraal!" Met zulke leuzes vernieuw je de zorg niet. Veel zorgvernieuwing blijft bij woorden en instrumenten, omdat de hervormers de recalcitrantie van zorgprocessen te weinig onderkennen. Woorden als ‘de cliënt’ en instrumenten als ‘marktprikkels’ en ‘DBC’s’ kunnen de druk op zorgorganisaties vergroten en zorgen voor veranderbesef. Maar ze zorgen er niet voor dat zorg op innovatieve manieren wordt geleverd en dat daadwerkelijk over grenzen heen wordt samengewerkt. Daar zijn vernieuwende en vooral vernieuwde professionals voor nodig.
Mirko Noordegraaf is hoogleraar Publiek management aan de Universiteit Utrecht. Dit is een bewerking van een inleiding die hij op 3 juli 2012 hield tijdens een symposium over sneldiagnostiek, georganiseerd door Accenture i.s.m. Alpe d’Huzes.