Vorige week startte een publiekscampagne om zwangere vrouwen van het roken af te houden. Nu rookt negen procent van alle zwangeren dagelijks. Onder de laagopgeleiden is dat zelfs tweeëntwintig procent, lazen we in de media. Het aantal rokers neemt al jaren af, maar in Nederland rookt nog steeds een op de vier mensen. Tegelijkertijd zien we met de afname van het aantal rokers een toename in het verschil tussen hoog- en laagopgeleiden. Het zijn steeds meer de hoogopgeleiden die stoppen met roken. Daardoor komt relatief gezien een steeds groter deel van de gezondheidsschade van roken terecht bij de laagopgeleiden.
Wereldwijde maatregelen om tabaksgebruik te ontmoedigen
Sinds in de jaren vijftig is aangetoond dat roken longkanker veroorzaakt, zijn er wereldwijd veel maatregelen genomen om tabaksgebruik te ontmoedigen. Voorbeelden zijn het verhogen van de accijns, een verbod op reclame, rookvrije openbare ruimtes en werkplekken én het aanbieden van therapie of medicatie voor rokers die willen stoppen.
Deze verordeningen zijn bedoeld om te voorkomen dat kinderen beginnen met roken en om het volwassenen makkelijker te maken om te stoppen. Vele zijn effectief in het verminderen van roken bij de algemene bevolking, maar het is niet duidelijk of ze ook effectief zijn in het verkleinen van de verschillen tussen hoogopgeleiden en laagopgeleiden.
Antirookmaatregelen minder effectief bij laagopgeleiden
Voor ons onderzoek bestudeerden we beleidsmaatregelen om het aantal rokers te verminderen in Nederland en in Europa. Een aanvankelijk relatief zwak tabaksbeleid, met veel vrijwillige en vrijblijvende maatregelen en veel uitzonderingen, leverde geen effect op het aantal mensen dat stopte met roken. Vanaf begin 2000 wordt een strikter antirookbeleid gevoerd, met rookverboden op de werkplek en in de horeca en sterke accijnsverhogingen. Deze maatregelen leidden wel tot een toename in stoppen met roken.
De belangrijkste conclusie van ons onderzoek is dat beleidsmaatregelen ervoor hebben gezorgd dat meer mensen zijn gestopt met roken in Europa in de afgelopen dertig jaar. Helaas waren deze maatregelen minder effectief bij laagopgeleiden dan bij hoogopgeleiden. Het beleid was dus niet in staat een toename in het verschil tussen hoog- en laagopgeleiden te voorkomen en heeft mogelijk zelfs bijgedragen aan een vergroting van die verschillen.
Als roken de norm is, is het moeilijk stoppen
Dat het effect van antirookbeleid bij laagopgeleiden zwakker is, heeft een aantal verklaringen. De sociale norm binnen deze groep is nog relatief positief over roken en werkt als een soort buffer tegen de algemene sociale norm. Zien roken doet roken, dus zolang men in de eigen kring geconfronteerd wordt met roken, blijft het moeilijk om er zelf mee te stoppen.
Veel maatregelen, zoals informatiecampagnes en therapie bij stoppen, hebben moeite om laagopgeleiden te bereiken, omdat ze te algemeen worden aangeboden en niet via de juiste kanalen. Tenslotte, als een laagopgeleide roker eenmaal een stoppoging onderneemt, is de kans dat deze succesvol is nog altijd lager dan bij hoogopgeleiden.
Accijnsverhoging versterkt motivatie om te stoppen
In de literatuur wordt een accijnsverhoging altijd als de meeste effectieve beleidsmaatregel gezien, met name voor lage inkomensgroepen. Een prijsstijging kan op drie verschillende manieren leiden tot stoppen met roken.
Het is op de eerste manier een kwestie van afwegen van de kosten en baten: bij hogere kosten wegen de voordelen van het roken er niet meer tegenop en wordt de motivatie om te stoppen versterkt. Dit gaat wel uit van een rationele, vooruitziende blik ten aanzien van het feit dat roken over twintig, dertig jaar tot ziekte en sterfte kan leiden. Dit effect komt hierdoor mogelijk bij hoger opgeleiden sterker naar voren dan bij lager opgeleiden.
Ten tweede kan het verhogen van de accijns opgevat worden als afkeuring van roken door de overheid, waardoor ook de heersende sociale norm zich verder tegen het roken keert. Dit kan weer aanleiding zijn om te proberen te stoppen. Onder laagopgeleiden blijft roken toch meer de norm.
Ten derde, elke euro die aan tabak wordt uitgegeven kan niet meer aan iets anders besteed worden, het vervangingseffect. Zeker bij mensen met een laag inkomen kunnen de stijgende kosten van tabak ertoe leiden dat er niet genoeg geld meer overblijft voor eten, huur of andere belangrijke zaken. Dat kan op zijn beurt weer aanleiding geven om te stoppen met roken.
Het afwegen van kosten en baten lijkt het belangrijkst te zijn voor hoogopgeleiden en het vervangingseffect lijkt vooral te werken voor mensen met een laag inkomen. Ondanks de vele studies die pleiten voor de effectiviteit van een accijnsverhoging, leidt deze niet zonder meer tot een verkleining van het verschil tussen hoog- en laagopgeleiden.
Richt beleid op laagopgeleiden én tabaksproducenten
Mijn belangrijkste advies voor het tabaksbeleid is om het verkleinen van de verschillen tussen hoog- en laagopgeleiden heel duidelijk te benoemen als doel, al was het maar omdat anders de effectiviteit van het beleid beperkt zal blijven. Tevens zullen bestaande maatregelen, zoals hulp bij stoppen en informatie in de media, effectiever kunnen worden als ze specifiek gericht zijn op laagopgeleiden.
In het algemeen voldoen veel landen nog niet aan de eisen en adviezen uit het Kaderverdrag inzake tabaksontmoediging van de Wereldgezondheidsorganisatie uit 2003. Zo is in Nederland het huidige beleid versnipperd en is niet duidelijk wie de coördinatie voert. Volledige invoering van alle maatregelen uit dit verdrag kan nog grote winst opleveren in de meeste Europese landen.
Uiteindelijk moet het radicaal: een verbod
Het beleid richten op laagopgeleiden of het volledig invoeren van het verdrag is misschien toch niet genoeg om het gevecht tegen roken te winnen. Uiteindelijk zijn voor een volledig tabaksvrije toekomst meer radicale beleidsmaatregelen nodig die zich richten op de producent in plaats van op de consument, zoals een verbod op het produceren en verkopen van tabaksproducten.
Jizzo Bosdriesz werkte bij het AMC, afdeling Sociale Geneeskunde, waar hij onlangs promoveerde met het proefschrift waar dit artikel op gebaseerd is. ‘Tobacco control policies and socio-economic inequalities in smoking cessation’, UvA, 2017.
Foto: Raul Lieberwirth (Flickr Creative Commons)