Omstreden, maar met een reden: de indicatiestelling

De onafhankelijke indicatiestelling is de even ingenieuze als ondoorgrondelijke systematiek voor de toegang tot de zorg. Ze staat ernstig onder druk omdat ze te bureaucratisch zou zijn. Maar door terug te blikken laat Jelle van der Meer zien dat de indicatiestelling een keiharde bestaansreden heeft.

Het verhaal van de onafhankelijke indicatiestelling begint eind jaren tachtig, begin jaren negentig. In die tijd ligt de toegang tot voorzieningen in handen van de aanbieders. De bejaardenhuizen, kruisverenigingen, speciale scholen, jeugdhulpinstellingen en ga zo maar door bepalen zelf wat iemand krijgt die aanbelt voor hulp. Die beslissingen zijn niet altijd even doorzichtig en ook niet vrij van eigenbelang. De zorgaanbieders verwijzen vooral naar zichzelf, zo stelt een ambtelijk rapport vast. Het zoeken is naar een alternatief.

 In 1994 komt de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (nrv) met een advies waarin het begrip ‘indicatiestelling’ een totaal nieuwe inhoud krijgt. De Raad zet de hulpvraag van de cliënt centraal en stelt dat de beoordeling daarvan – dat is de indicatiestelling – aan drie eisen moet voldoen: ze moet objectief, onafhankelijk en integraal zijn. De definitie wordt de standaard in vele sectoren. Ze wordt omarmd door cliëntenorganisties, want de cliënt krijgt een veel sterkere positie, en door de politiek, die er op rekent dat deze wending vraagsturing – zorgt voor een effectievere verdeling van de zorg en dus tot kostenbesparing. Veel minder enthousiast zijn de zorginstellingen en hulpverleners, hun machtspositie wordt immers aan banden gelegd.

 Meer papierwerk
Vanaf midden jaren negentig is de indicatiestelling in langzame opbouw. Als eerste wordt ze ingevoerd in de AWBZ en vervolgens in andere sectoren. De indicatiestelling wordt weggehaald bij de hulpverleners en in handen gelegd van meer of minder onafhankelijke organen. Die toetsen op basis van centraal vastgestelde standaarden. Deskundigen werken aan uniforme procedures, protocollen, criteria. Indicatiestelling wordt een vak en daaromheen ontstaat een industrie. De onafhankelijke indicatiestelling wordt een nieuwe laag tussen hulpaanvrager en hulpverlener en leidt onvermijdelijk tot verlenging van de aanvraag en voor meer papierwerk.

 Dat leidt ertoe dat in 2001 de eerste bezorgde Kamervragen worden gesteld over de bureaucratie van de indicatiestelling. Er is sprake van lange doorlooptijden en van wachtlijsten. Bovendien stijgt het zorggebruik onverminderd hard en daarmee de zorgkosten. Nog voordat de onafhankelijke indicatiestelling zijn juiste vorm heeft gevonden begint de stemming om te slaan en verliest ze steun, vooral politieke steun. Daarin spelen drie factoren een rol.

 Allereerst is de onafhankelijke indicatiestelling een grote zoektocht. Alles moet uitgevonden worden: de criteria, de protocollen, de formulieren, de procedures, de juiste organisatie. Dat vereist voortdurende aanpassingen. De aanloopproblemen hebben een sterk stempel gedrukt op de acceptatie. Ten tweede vindt dit alles plaats in een periode van een sterk stijgende zorgvraag. Die is niet toe te schrijven aan de indicatiestelling, eerder aan groeiende welvaart, meer kennis, meer therapieën et cetera, maar de er mee gepaard gaande verstoppingen, wachtlijsten en kostenoverschrijdingen stralen wel af op de indicatiestelling.

 Ideologisch debat
De derde – en misschien wel belangrijkste – factor voor de eroderende steun voor de indicatiestelling is de omslag in het ideologische debat over de overheid. In de jaren tachtig en negentig zijn de belangrijkste steekwoorden: rationalisering, vraagsturing, centralisering, controle,  wantrouwen en (geïndividualiseerd) recht op zorg. In de jaren nul verandert dat, de sleutelwoorden zijn dan: decentralisering, weerzin tegen (bureaucratische) controle, vertrouwen, eerherstel van de professional, herwaardering van subjectiviteit. Dit nieuwe, hedendaagse ideologische verhaal vraagt weer ruimte voor de hulpverlener en daar moet de indicatiestelling voor wijken. 

 Het verrassende is dat tegen alle beeldvorming in de indicatiestelling, zoals ze langzamerhand vorm heeft gekregen, behoorlijk functioneert. Haar hoofddoel, dat is het meer centraal stellen van de vraag en de vrager, is min of meer gerealiseerd. Uit diverse en herhaalde onderzoeken blijkt dat cliënten en zorgaanbieders redelijk tevreden zijn. Er is wel degelijk kritiek, over rompslomp en lange doorlooptijden en bij zorgaanbieders ook op de kwaliteit van de indicatie, maar daar achter schuilt meestal geen pleidooi voor afschaffing, ook niet van de cliëntenorganisaties. Iedereen wil wel vereenvoudiging. Die vindt ook plaats, de procedures worden steeds korter en slimmer. In de AWBZ is een ontwikkeling gaande richting mandatering, wat wil zeggen dat de hulpverleners zelf de indicatiestelling doen, in samenspraak met de hulpvrager, en dat er achteraf steekproefsgewijs gecontroleerd wordt. De vermaledijde inmenging wordt zo tot een minimum teruggebracht.

 Hoe zorg je voor kwaliteit
De vraag van toen is nog steeds de vraag van nu: hoe zorg je voor kwaliteit op microniveau bij schaarste (van zorg) op macroniveau? Anders gezegd: hoe lever je goede zorg aan iedere cliënt bij beperkte collectieve middelen? De onafhankelijke indicatiestelling in de huidige vorm, is niet per se het laatste antwoord. Bij het zoeken naar verbetering moeten een aantal zaken in het oog worden.

Als eerste: pas op voor ideologische modegrillen. De toelating tot de zorg weer geheel in handen te leggen van hulpverleners is een terugkeer naar de aanbodsturing van twintig jaar geleden. Vertrouwen in professionals klinkt goed, maar het is een bezweringsformule. Zonder tegenkrachten gaat het niet.

De winst van de onafhankelijke en objectieve indicatiestelling is dat de hulpvraag het uitgangspunt is geworden. Daar tegenover staan nadelen, zoals de genoemde bureaucratie en inmenging. In plaats van de onafhankelijke indicatiestelling af te schaffen kunnen ook de inspanningen opgevoerd worden om de nadelen te reduceren. Denk aan uitbreiding van de mandatering. En misschien is de onafhankelijke indicatiestelling wel een te zwaar middel voor de kortdurende zorg (tijdelijke thuiszorg, opvoedingscursus, enzovoort) en zou ze beperkt kunnen worden tot de zware – lees langdurige, dure – zorg. Hou ook rekening met verschillen tussen sectoren. De onafhankelijke indicatiestelling voor het speciaal onderwijs is, door het collectieve karakter van onderwijs, waarschijnlijk geen goed idee.

 Elke keuze voor systematiek moet goede zorgverlening koppelen aan de beheersing van de kosten. Daarmee is elk verdelingsmechanisme gehouden tot het onmogelijke. Dus zijn klachten onvermijdelijk.

Jelle van der Meer is journalist en publicist. Hij onderzocht in opdracht van de RMO de indicatiestelling in de AWBZ, de jeugdzorg en het speciaal onderwijs en schreef op basis daarvan: Indicatiestelling: Omstreden toegang tot zorg (2010).

Reacties op dit artikel (1)

  1. AWBZ/PGB indicatiefraudes
    Posted on september 13, 2011 by anaconda15

    AWBZ indicatiefraudes

    In het kader van de oplopende zorgkosten krijgen we negatieve effecten als fraudes en verduisteringen van AWBZ gelden middels onrechtmatig verkregen indicaties voor psychische stoornissen waar dak en thuislozen en verslaafden aan zouden lijden en die vastgesteld worden door medewerkers/sters van GGZ klinieken en opvanginstellingen van het leger des Heils en andere privaatrechterlijke stichtingen en de landelijke RIBW”s die zich ten onrechte een GGZ instelling noemen.
    De Algemene Rekenkamer heeft geen overzicht waar de zorgkosten en AWBZ gelden aan besteed worden maar is al jaren op de hoogte van het slechte subsidiebeheer van het ministerie van VWS en dat er geen materiele controles plaats vinden nog bij zorgkantoren en bij de ministeries en waar plannen worden gemaakt voor verbeteringen maar die uitblijven.
    Een zeer vreemde zaak waar het de besteding van gemeenschapsgelden betreft.

    vindsubsidies.nl – Meer informatie over subsidiesHoofdmenuBeginpagina Subsidies Nieuws Opmerkingen Trainingen Meld u aan Subsidienieuws – 17-05-2011
    Rechtmatigheid rijksfinanciën op hoog niveau, VWS-subsidiebeheer toont lichte verbetering

    De rechtmatigheid van de rijksfinanciën in Nederland was afgelopen jaar weer van hoog niveau. Dat meldt de Algemene Rekenkamer (AR) in de Staat van de Rijksverantwoording 2010. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is er voor het twaalfde jaar op rij niet in geslaagd het aantal tekortkomingen in het subsidiebeheer in voldoende mate te verminderen.

    In hun jaarverslagen geven de ministeries aan dat zij tezamen in 2010 € 237,6 miljard hebben uitgegeven. De hoeveelheid beschikbare informatie van ministers over wat zij met dit geld hebben gedaan is niet toegenomen ten opzichte van 2009. Van tien onderzochte kabinetsdoelstellingen heeft de Algemene Rekenkamer in acht gevallen niet kunnen vaststellen in welke mate het doel gerealiseerd is.

    Bij 19 van de 119 onderzochte prestatie-indicatoren plaatst de Algemene Rekenkamer kanttekeningen bij de deugdelijke totstandkoming van de beleidsinformatie in de jaarverslagen. De Algemene Rekenkamer doet handreikingen voor verbetering van de beleidsinformatie.

    VWS
    Het beheer van € 2,3 miljard aan subsidies door het ministerie van VWS is al twaalf jaar niet op orde. Het gaat onder meer om het onvoldoende handhaven van wettelijke termijnen, onvolledige dossiers, fouten bij voorschotten en te weinig onderbouwing van subsidiebesluiten. Voor de Algemene Rekenkamer is dit aanleiding geweest om bezwaar te maken. Dat heeft de minister van VWS aangezet tot aanvullende maatregelen.

    De minister van VWS heeft naar aanleiding van het bezwaar bij het subsidiebeheer van de Algemene Rekenkamer een verbeterplan opgesteld. Het plan sluit volgens de Algemene Rekenkamer voldoende aan bij de geconstateerde problemen, is voldoende concreet en heeft een realistisch tijdpad. De minister heeft een begin gemaakt met een analyse van de gemaakte fouten in het subsidiebeheer. Dit is voor Algemene Rekenkamer aanleiding geweest het bezwaar op te heffen.

    Wel noemt de Algemene Rekenkamer de minister ‘weinig ambitieus’: zij wil het percentage gemiddelde en zware tekortkomingen terugdringen tot maximaal 35%. Zij laat de lichte tekortkomingen buiten beschouwing en geeft bovendien het signaal af dat in één derde van de subsidiedossiers een fout mag worden gemaakt.

    Meer informatie is te vinden op: http://www.rekenkamer.nl

    De president van de Algemene Rekenkamer die de rechtmatigheidsonderzoeken en rapporten goekeurt word gekozen op “advies”van koningin Beatrix.

    Zogenaamde hulpverleners die met MBO en HBO opleidingen sociaal-pedagogische hulpverlening en de titels Bachelor of social works rondlopen binnen de GGZ instellingen en beschermde woonvormen voor dak en thuislozen maar die totaal niet in staat zijn om dak en thuislozen zorg en hulpverlening op maat en persoonlijke begeleiding te bieden tot resocialisatie en doorstroming naar de reguliere samenleving.
    Bovendien maken deze medewerkers/sters zich schuldig en werken mee aan mensenhandel door onderling clienten uit te wisselen en de verboden regiobinding toe te passen en beroving van de persoonlijke vrijheden van dakloze burgers dit in opdracht van het management die op hun beurt weer in opdracht van de rijksoverheid handelen(ministerie van VWS) en zo daklozen afhouden van hun sociale rechten door hun uitkeringen en inkomsten in beslag te nemen binnen het gevangenisregime van de opvanginstellingen met hun strenge regels en openingstijden.
    Bovendien zijn deze medewerkers/sters van de opvanginstellingen en de RIBW””s totaal niet bevoegd om indicaties vast te stellen voor psychische stoornissen en psycho-sociaal welbevinden omdat zij daarvoor de opleidingen psychologie en psychiatrie niet in huis hebben en de daarvoor vereiste diploma”s missen.
    En waar zelfs de psychiatrische diagnoses een slag in de lucht blijken te zijn om dat die uit gaan van observaties en analyses waar personen andere kunnen misleiden via simulaties en waar dan valse rapportages uit voort komen en dan blijkt psychiatrie een pseudo-wetenschap te zijn gebaseerd op veronderstellingen.

    In het geval van dak en thuislozen en hun onrechtmatige indicaties vinden deze praktijken ook plaats bij jonge kinderen die op school of thuis druk zijn en dan gelijk richting psychiater worden gestuurd omdat zij volgens het “systeem” geestelijk niet volwaardig functioneren in onze prestatie- maatschappij.
    Maar hier speelt de psychiater voor God namens de rijksoverheid en leerplichtambtenaar door een ondeskundig oordeel te vellen over de psyche van het kind dat in een hectische samenleving normaal functioneerd maar niet voldoende aandachte,liefde en begeleiding krijgt van ouders die allebei hard moeten werken om de rekeningen te kunnen betalen.
    Alles is gebaseerd op waarnemeing en dialogen middels communicatie met de patient/client en waar deze in rapportages worden vastgelegd en waar persoonsgegevens van de client zonder zijn of haar toestemming worden uitgewisseld met andere instanties,en in de GGZ instellingen de patient de geestelijke stoornissen voor het uitkiezen heeft om zo de werkgelegenheid en inkomsten van de “geestelijke verzorgers”veilig te stellen middels AWBZ ondersteuning en die zelf niet weten of zij van voren en achter leven.
    Het CIZ en zorgkantoor zal zelf niet bij de client/patient navraag doen of de hulpvraag en hulpaanbod op elkaar zijn afgestemd en dat speelt al meer dan 10 jaar.
    Omdat het CIZ afgaat op de informatie verstrekt door de zorgaanbieder die op zijn beurt de client/dakloze geestelijk niet in staat acht om zelf zijn of haar hulpvraag te formuleren en zo kan de de zorgaanbieder van alles verzinnen om de eigen organisatie en inkomsten veilig te stellen dankzij de vrije marktwerrking en zelfregulering waar geen enkel wettelijk geregeld toezicht op is.
    Volgens onderzoeksbureau de Boer en Croon die onderzoek deed naar het gebruik van AWBZ middelen kan iedereen met paar man en een bestuursstructuur een AWBZ instelling op zetten want van richtlijnen en criteria in een niet transparante wet en regelgeving is geen sprake hoe zorg en hulp dient te worden uitgevoerd.
    een AWBZ/zorginstelling is ook niet precies gedefineerd in de Wet toelating zorginstellingen.
    En dat dankzij topman Wisse Dekkers van Philips die in 1986 in opdracht van de toenmalige minister van VWC de Hr. Elco Brinkman het zorgstelsel moest herzien in zijn verslag “bereidheid tot verandering” en waar later dit terecht kwam in het plan Simons die aanbevelingen gaf om het pakket in de AWBZ fors uit te breiden tijdens het kabinet Lubbers III.
    En waar het plan Simons wegens politieke weerstand weg werd gezet in de koelkast en Hans Hoogervorst als minister van VWS 2006 dit plan te voorschijn haalde en doorvoerde door het parlement en de burgers gepresenteerd als de nieuwe zorgverzekeringswet met zogenaamde meerkeuzemogelijkheden en een volksverzekering.

    Zowel de zorgverzekeringswet die de uitkomst is van wanbeheer bij ministerie VWS als controlerende betutteling,als de WMO als vervanger van de niet uitgevoerde Welzijnswet 1994 geprobeerd tegen te houden met mijn bevindingen bij parlement maar is toch doorgevoerd en de desastreuze effecten zijn verder merkbaar.De neergang van de economie is te danken aan de kabinetten Lubbers I tot en met III met bezuinigingen op Welzijnswerk en verzelfstandiging van woningcorporaties en vrije marktwerking en zelfregulering omdat kabinetten zelf de hand niet op de knip houden en begrotingsfraude plegen en de werkende burgers daarvoor laten opdraaien.Want wie lands economie en het geld-systeem beheert die heeft lak aan zelf opgestelde wet en regelgeving en maakt daar misbruik van.Maar het collectief burgerschap kan een einde maken aan deze machtsverhoudingen door niet meer te stemmen,geen eerbetoon meer aan niet gekozen staatshoofden/bestuurders, minder belastbare producten te consumeren en zuinig te gaan leven en over te stappen naar kleine verzekeraars en banken en zich vooral niet zich geestelijk te laten terroriseren door overheidsmaatregelen en sociale cohesie te tonen met kansarmen.Zoniet dan is onze samenleving gedoemd te verdwijnen met alle gevolgen vandien

    Een feit is dat het ministerie van VWS al jarenlang hun eigen subsidiebeheer niet op orde hebben en signaleringssystemen ontbreken bij misstanden en fraudepraktijken met subsidies etc. met als gevolg kostenoverschrijdingen en verkeerd inkoopbeleid en waar burgers kunnen opdraaien voor de meerkosten waardoor de AWBZ nu zowat is opgeblazen door gebrek aan toezicht.
    Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw zijn in een jachtige en economische samenleving de “geestelijke stoornissen” flink toegenomen.Toeval? Nee dus!
    En zijn dus ook het aantal GGZ instellingen toegenomen zoals de landelijke RIBW”s met hun beschermde woonvormen en zorgzwaartepakketten waar medewerkers die aanvragen maar die bestaan merendeel uit gebakken lucht want clienten ondervinden geen hulpverlening of begeleiding en dat bewijst het scriptieonderzoek wel met de titel “RIBW denkt met je mee”.
    Ook de psychiatrische instellingen schoten als paddestoelen uit de grond en waar daarnaast opleidingsinstituten werden opgericht voor aankomende psychiaters om zo meer AWBZ ondersteuning binnen te halen door patienten te indiceren die niets mankeren maar om zo pseudo-wetenschap in stand te houden en de pharmaceutische industrie aan werkgelegenheid te helpen.
    Met het handboek DSM VI kan elke patient een geestelijke stoornis uitzoeken die AWBZ vergoed word en zo liep de PGB fraude nog verder uit de hand.
    Maar bestaan er wel geestelijke stoornissen?Is het niet gewoon een atuurlijke reactie op een drukke en hectische maatschappij en in het ergste geval egocentrische gedrag ter zelfbescherming van geest en lichaam.
    Want wat mij steeds opvalt de tegenwerking die je in je leven ondervind als je voor je sociale rechten opkomt en bepaalde negatieve feiten aan het licht brengt die plaats vinden in onze zogenaamde “vrije samenleving”ën dat de Rijksoverheid iedereen controleert als burgers in het belang van de vrijheid en democratie en algemeen belang hun meningen ventileren.
    In dat kader word er ook psychologische spelletjes met nadenkende burgers gespeelt om hun geestelijk onderuit te halen en dan de staatspsychiatrie toe te passen en met de wet Bopz in de hand burgers die een gevaar voor de heersende elite voorgoed op te bergen.

Reageer

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *