Het verhaal van de onafhankelijke indicatiestelling begint eind jaren tachtig, begin jaren negentig. In die tijd ligt de toegang tot voorzieningen in handen van de aanbieders. De bejaardenhuizen, kruisverenigingen, speciale scholen, jeugdhulpinstellingen en ga zo maar door bepalen zelf wat iemand krijgt die aanbelt voor hulp. Die beslissingen zijn niet altijd even doorzichtig en ook niet vrij van eigenbelang. De zorgaanbieders verwijzen vooral naar zichzelf, zo stelt een ambtelijk rapport vast. Het zoeken is naar een alternatief.
In 1994 komt de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (nrv) met een advies waarin het begrip ‘indicatiestelling’ een totaal nieuwe inhoud krijgt. De Raad zet de hulpvraag van de cliënt centraal en stelt dat de beoordeling daarvan – dat is de indicatiestelling – aan drie eisen moet voldoen: ze moet objectief, onafhankelijk en integraal zijn. De definitie wordt de standaard in vele sectoren. Ze wordt omarmd door cliëntenorganisties, want de cliënt krijgt een veel sterkere positie, en door de politiek, die er op rekent dat deze wending vraagsturing – zorgt voor een effectievere verdeling van de zorg en dus tot kostenbesparing. Veel minder enthousiast zijn de zorginstellingen en hulpverleners, hun machtspositie wordt immers aan banden gelegd.
Meer papierwerk
Vanaf midden jaren negentig is de indicatiestelling in langzame opbouw. Als eerste wordt ze ingevoerd in de AWBZ en vervolgens in andere sectoren. De indicatiestelling wordt weggehaald bij de hulpverleners en in handen gelegd van meer of minder onafhankelijke organen. Die toetsen op basis van centraal vastgestelde standaarden. Deskundigen werken aan uniforme procedures, protocollen, criteria. Indicatiestelling wordt een vak en daaromheen ontstaat een industrie. De onafhankelijke indicatiestelling wordt een nieuwe laag tussen hulpaanvrager en hulpverlener en leidt onvermijdelijk tot verlenging van de aanvraag en voor meer papierwerk.
Dat leidt ertoe dat in 2001 de eerste bezorgde Kamervragen worden gesteld over de bureaucratie van de indicatiestelling. Er is sprake van lange doorlooptijden en van wachtlijsten. Bovendien stijgt het zorggebruik onverminderd hard en daarmee de zorgkosten. Nog voordat de onafhankelijke indicatiestelling zijn juiste vorm heeft gevonden begint de stemming om te slaan en verliest ze steun, vooral politieke steun. Daarin spelen drie factoren een rol.
Allereerst is de onafhankelijke indicatiestelling een grote zoektocht. Alles moet uitgevonden worden: de criteria, de protocollen, de formulieren, de procedures, de juiste organisatie. Dat vereist voortdurende aanpassingen. De aanloopproblemen hebben een sterk stempel gedrukt op de acceptatie. Ten tweede vindt dit alles plaats in een periode van een sterk stijgende zorgvraag. Die is niet toe te schrijven aan de indicatiestelling, eerder aan groeiende welvaart, meer kennis, meer therapieën et cetera, maar de er mee gepaard gaande verstoppingen, wachtlijsten en kostenoverschrijdingen stralen wel af op de indicatiestelling.
Ideologisch debat
De derde – en misschien wel belangrijkste – factor voor de eroderende steun voor de indicatiestelling is de omslag in het ideologische debat over de overheid. In de jaren tachtig en negentig zijn de belangrijkste steekwoorden: rationalisering, vraagsturing, centralisering, controle, wantrouwen en (geïndividualiseerd) recht op zorg. In de jaren nul verandert dat, de sleutelwoorden zijn dan: decentralisering, weerzin tegen (bureaucratische) controle, vertrouwen, eerherstel van de professional, herwaardering van subjectiviteit. Dit nieuwe, hedendaagse ideologische verhaal vraagt weer ruimte voor de hulpverlener en daar moet de indicatiestelling voor wijken.
Het verrassende is dat tegen alle beeldvorming in de indicatiestelling, zoals ze langzamerhand vorm heeft gekregen, behoorlijk functioneert. Haar hoofddoel, dat is het meer centraal stellen van de vraag en de vrager, is min of meer gerealiseerd. Uit diverse en herhaalde onderzoeken blijkt dat cliënten en zorgaanbieders redelijk tevreden zijn. Er is wel degelijk kritiek, over rompslomp en lange doorlooptijden en bij zorgaanbieders ook op de kwaliteit van de indicatie, maar daar achter schuilt meestal geen pleidooi voor afschaffing, ook niet van de cliëntenorganisaties. Iedereen wil wel vereenvoudiging. Die vindt ook plaats, de procedures worden steeds korter en slimmer. In de AWBZ is een ontwikkeling gaande richting mandatering, wat wil zeggen dat de hulpverleners zelf de indicatiestelling doen, in samenspraak met de hulpvrager, en dat er achteraf steekproefsgewijs gecontroleerd wordt. De vermaledijde inmenging wordt zo tot een minimum teruggebracht.
Hoe zorg je voor kwaliteit
De vraag van toen is nog steeds de vraag van nu: hoe zorg je voor kwaliteit op microniveau bij schaarste (van zorg) op macroniveau? Anders gezegd: hoe lever je goede zorg aan iedere cliënt bij beperkte collectieve middelen? De onafhankelijke indicatiestelling in de huidige vorm, is niet per se het laatste antwoord. Bij het zoeken naar verbetering moeten een aantal zaken in het oog worden.
Als eerste: pas op voor ideologische modegrillen. De toelating tot de zorg weer geheel in handen te leggen van hulpverleners is een terugkeer naar de aanbodsturing van twintig jaar geleden. Vertrouwen in professionals klinkt goed, maar het is een bezweringsformule. Zonder tegenkrachten gaat het niet.
De winst van de onafhankelijke en objectieve indicatiestelling is dat de hulpvraag het uitgangspunt is geworden. Daar tegenover staan nadelen, zoals de genoemde bureaucratie en inmenging. In plaats van de onafhankelijke indicatiestelling af te schaffen kunnen ook de inspanningen opgevoerd worden om de nadelen te reduceren. Denk aan uitbreiding van de mandatering. En misschien is de onafhankelijke indicatiestelling wel een te zwaar middel voor de kortdurende zorg (tijdelijke thuiszorg, opvoedingscursus, enzovoort) en zou ze beperkt kunnen worden tot de zware – lees langdurige, dure – zorg. Hou ook rekening met verschillen tussen sectoren. De onafhankelijke indicatiestelling voor het speciaal onderwijs is, door het collectieve karakter van onderwijs, waarschijnlijk geen goed idee.
Elke keuze voor systematiek moet goede zorgverlening koppelen aan de beheersing van de kosten. Daarmee is elk verdelingsmechanisme gehouden tot het onmogelijke. Dus zijn klachten onvermijdelijk.
Jelle van der Meer is journalist en publicist. Hij onderzocht in opdracht van de RMO de indicatiestelling in de AWBZ, de jeugdzorg en het speciaal onderwijs en schreef op basis daarvan: Indicatiestelling: Omstreden toegang tot zorg (2010).