Gezondheid is voor Nederlanders een belangrijke waarde, en onze gezondheidszorg doet het, ook naar Europese maatstaven, goed. Wij zijn over het algemeen trots op onze gezondheidszorg en de tevredenheid ligt relatief hoog, aldus de uitkomsten van het Continu Onderzoek Burgerperspectieven van het Sociaal en Cultureel Planbureau. Daar past overigens wel een kanttekening bij.
Reden voor zorg
Die kwalitatief goede en toegankelijke zorg betreft vooral de huisarts, medisch specialist en ziekenhuiszorg. Burgers maken zich daarentegen zorgen over de kwaliteit en toegankelijkheid van de ouderenzorg, de jeugdzorg en geestelijke gezondheidszorg (ggz). En daar is ook reden toe, want organisaties als de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd en de Algemene Rekenkamer hebben zich de afgelopen jaren zeer kritisch uitgelaten over de publieke waarden - daaronder verstaan we kwaliteit en toegankelijkheid – in delen van de jeugdzorg, de ggz en de langdurige ouderenzorg.
Deze bevindingen passen niet bij wat we houdbare zorg noemen, concludeert ook de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) in zijn rapport ‘Kiezen voor Houdbare Zorg’, dat op 15 september jongstleden is gepubliceerd. De WRR onderscheidt daarin drie dimensies van houdbaarheid: financiële, personele en maatschappelijke. Anders gezegd: mensen, middelen en draagvlak.
In het verleden is vooral op kostenbeheersing gestuurd, met negatieve consequenties voor het personeelsverloop, resulterend in wachtlijsten en vaak ook afname van de kwaliteit van zorg. Onze zorg is alleen houdbaar als elk van de drie dimensies op peil is en ze met elkaar in balans zijn. Zorgbeleid vergt derhalve continue politieke evenwichtskunst.
Personeelstekorten en kostenstijgingen
Op dit moment is ruim 1 op de 7 mensen in de beroepsbevolking werkzaam in de zorg en bestaan er in tal van sectoren grote tekorten. Over twintig jaar zou volgens de nu geraamde zorgvraag 1 op de 4 mensen in de zorg moeten werken en in 2060 zelfs 1 op de 3. Dat is een onrealistisch maar ook onwenselijk scenario. Zowel vanuit het oogpunt van verdringing in andere (publieke) sectoren, als vanuit het oogpunt van de benodigde groei van de belastingbasis om de zorg te financieren. Ook aan de kostenkant is het perspectief niet rooskleurig. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu raamt een verdrievoudiging van de reële kosten in 2060.
De grootste component komt daarbij van de medisch-specialistische zorg in de ziekenhuizen en van de ouderenzorg. Dat leidt tot druk op de rijksbegroting en op de economie. Naar verwachting leidt dit tot een verdubbeling van het aandeel van de totale zorguitgaven in het bruto binnenlands product. Dat aandeel bedraagt nu 13 procent en zou in 2060 zijn opgelopen tot tussen de 23 procent en 27 procent. Kortom, het gebruik van zorg stijgt sneller dan de groei van economie en beroepsbevolking kunnen bijbenen en brengt daardoor ook steeds hogere maatschappelijke kosten met zich mee.
Alsmaar toenemende zorguitgaven zullen die voor andere publieke doelen op den duur verdringen. Tegelijkertijd zullen Nederlanders bijna alle welvaartsgroei moeten uitgeven aan meer of betere zorg. Ook leidt de steeds grotere vraag naar zorgpersoneel tot competitie om schaars personeel met andere (publieke) sectoren. Tenslotte kan men knelpunten verwachten ten aanzien van het maatschappelijk draagvlak.
Burgers maken zich nu al zorgen over personeelstekorten en over de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Ook staat de bereidheid om voor anderen te betalen onder druk, waar in de toekomst juist een groter beroep op de solidariteit nodig zal zijn, met name in relatie tot leefstijlgerelateerde aandoeningen. Zo dreigt een gat tussen de door burgers ervaren kosten en baten van ons zorgstelsel.
Meer doelmatigheid is geen oplossing
De WRR constateert dat de politiek tenminste vanaf publicatie van het rapport van de commissie Dekker steeds heeft teruggegrepen op doelmatigheid – efficiënter werken – als oplossing voor het houdbaarheidsprobleem. Dit rapport vormde ook de basis voor de uiteindelijk in 2006 tot stand gekomen herziening van het curatieve stelsel.
Een verdere focus op doelmatigheid biedt echter geen afdoende oplossing voor de voorliggende houdbaarheidsopgave. Daarvoor is die opgave simpelweg te groot, en is het potentieel voor verbetering dat deze strategie biedt te beperkt gebleken. Desondanks blijft inzet op doelmatigheid wel van belang, al was het maar voor de maatschappelijke houdbaarheid, en dienen programma’s als de Juiste Zorg op de Juiste Plek krachtig ondersteund te worden en niet als vrijblijvend te worden beschouwd.
Meer personeel of hogere arbeidsproductiviteit evenmin
Iets vergelijkbaars geldt voor de strategie om meer zorgpersoneel aan te trekken door verhoging van de arbeidsparticipatie. Het daarin inmiddels bereikte niveau beperkt vergaand het potentieel. Dat geldt ook voor de vaak bepleite stimulering van het aantal gewerkte uren. Naarmate we welvarender worden, neemt de waarde van vrije tijd toe; het aantal uren per werkende daalt in de westerse economieën dan ook al lange tijd.
Ook bij verbetering van de arbeidsproductiviteit, bijvoorbeeld door inzet van e-health of digitalisering van zorg is er nog een grote kloof tussen de zorgvraag en het zorgaanbod. Goed werkgeverschap, zich kenmerkend door aandacht voor de administratieve last, een goede balans tussen privé en werk, erkenning en waardering van de expertise van de zorgmedewerkers en faciliteren van carrièreontwikkeling, is wel van groot belang voor behoud van het nu te snel weer uitstromende personeel.
Werving van zorgpersoneel uit het buitenland voor die zorgsectoren waar knelpunten bestaan is een optie. Nederland blijft bij de inzet van (circulaire) migratie van zorgpersoneel ver achter bij de meeste Europese landen.
Maatschappelijk debat moet prioriteiten en grenzen aangeven
Het borgen van houdbare zorg dwingt tot prioritering. Samenleving, politiek en bestuurders moeten zich voorbereiden op een tijdperk waarin schaarste in de zorg een grotere rol gaat spelen. De WRR bepleit nadrukkelijk geen bezuiniging op de zorg; deze zal ten opzichte van het huidige niveau nog altijd groeien. Het betekent wel dat een maatschappelijk debat nodig is over de noodzaak om de zorg beter te begrenzen en verdeling ervan te sturen.
Doen we dat niet, dan uit zich dat zowel binnen als buiten de zorg in negatieve effecten op onze publieke waarden. Door kostenbeheersing is nu al druk ontstaan op de kwaliteit en de toegankelijkheid in delen van de jeugdzorg, de gespecialiseerde ggz, en de zorg voor kwetsbare ouderen.
Tegelijkertijd zal het beslag van de zorg op mensen en middelen er in de toekomst toe leiden dat andere beleidsterreinen in het nauw komen. Dat kan per saldo zelfs negatief uitpakken voor de (volks)gezondheid. Medische zorg is immers niet de belangrijkste bron van gezondheid. Huisvesting, onderwijs, schone lucht, een goede leefomgeving, passend werk en andere sociale en omgevingsfactoren zijn daarvan nog sterkere, preventieve determinanten.
Hoe komen we tot betere keuzes?
Keuzes maken en prioriteiten stellen betekent kiezen voor vormen van zorg en preventie die bij uitstek gezondheidswinst opleveren; dus gericht op toename van de levensverwachting in goede gezondheid. De WRR onderscheidt drie pijlers waarbinnen actie nodig is: versterking van het maatschappelijk draagvlak, het maken van scherpere keuzes in de politiek, en versterking van het uitvoerend vermogen om invulling te geven aan de afbakening van de collectieve zorg.
Maatschappelijk draagvlak is onmisbaar om tot betere keuzes te kunnen komen. Onder deze pijler scharen we initiatieven om de samenleving voor te bereiden op het schaarser worden van mensen en middelen. Het ontwikkelen van een maatschappelijk gedragen langetermijnvisie op wat we als collectieve kern van de ouderenzorg beschouwen is cruciaal.
Het succesvol kunnen borgen van de houdbaarheid van onze zorg hangt in belangrijke mate samen met de ouderenzorg; daar vindt - samen met de ziekenhuiszorg - de komende decennia het grootste deel van de groei plaats. De WRR bepleit ook een langetermijnvisie op de jeugdzorg en de ggz. De in beide gevallen noodzakelijke legitimiteit van keuzes kan bijvoorbeeld worden gerealiseerd door het opzetten van een burgerforum over prioriteiten in de zorg.
De tweede pijler van aanbevelingen richt zich op het maken van scherpere politieke keuzes. De WRR adviseert ten eerste om zorgbeleid tijdig te evalueren en bij te sturen, maar ook om bestuurlijk ongeduld te voorkomen – er zijn de afgelopen jaren te veel gefragmenteerde initiatieven geweest die veelal administratieve lasten met zich mee brachten.
Ten tweede dient de politiek zijn grip te versterken op de collectieve zorguitgaven. Doordat de raming van de zorgvraag nu leidend is in het budgettaire proces beïnvloedt de methodiek daarvan de feitelijke groei. De zorgbegroting neemt een unieke plaats in ten opzichte van de andere rijksuitgaven. De WRR adviseert deze uitzonderingspositie te heroverwegen.
Ten derde dienen kwaliteit en toegankelijkheid in kwetsbare delen van de zorg steeds aan afgesproken minimumnormen te voldoen. Bij nieuw beleid dient vooraf een inschatting te worden gemaakt hoe dit uitpakt voor de publieke waarden.
Ten vierde dient op een verplichtender manier en vanuit verschillende beleidsterreinen te worden ingezet op brede gezondheid en preventie.
En tot slot is het zaak om het personeelstekort te beperken door naast goed werkgeverschap een brede afweging te maken ten aanzien van fiscale maatregelen. Herzien van het toeslagenstelsel en het aanpassen van het verloop van de marginale druk – het deel van stijging van het bruto-inkomen dat niet resulteert in een toename van het besteedbaar inkomen - kunnen zorgpersoneel wellicht verleiden meer uren te werken. Selectieve werving vanuit het buitenland dient ook te worden overwogen.
Onder de derde pijler pleit de WRR voor versterking van het uitvoerend vermogen. De aanbevelingen die daaruit voortvloeien omvatten een verbrede reikwijdte van pakketbeheer op kosteneffectiviteit: een toetsing binnen de curatieve zorg op meer dan geneesmiddelen en een verbreding daarvan naar andere sectoren. Daarnaast dienen de rollen van zorginkopers, politiek en toezichthouders helderder te worden afgebakend, de effectiviteit van bestaande zorg te worden onderzocht, en zo nodig doorzettingsmacht te worden ingezet om te stoppen met het vergoeden van niet-passende zorg.
De laatste aanbeveling binnen deze pijler betreft het beleggen van de verantwoordelijkheid voor het systematiseren van prestatiedata bij één organisatie om zowel beleidsevaluatie over een langere termijn als een snellere signalering van knelpunten mogelijk te maken.
Tot slot: ‘beter kiezen’ en prioriteren zullen politiek en maatschappelijk op weerstand stuiten. Prioritering in de zorg vinden we als samenleving ten diepste ongemakkelijk. Het is evenwel zaak om onder ogen te zien dat er geen alternatief is. Wanneer we geen keuzes maken schaadt dat de wezenlijke waarden van de zorg en daarbuiten. Het is van belang om de samenleving daarop voor te bereiden, maar het is uiteindelijk aan de politiek om hierover knopen door te hakken.
Arthur van Riel en Gijsbert Werner zijn senior onderzoeker bij de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid; Marianne de Visser is lid van de Raad.De volledige tekst van het rapport is te lezen en te downloaden via: https://www.wrr.nl/adviesprojecten/houdbare-zorg.
Foto: Marek Studzinski via Unsplash