Al jaren luiden de alarmbellen over gezondheidsverschillen tussen hoog- en laagopgeleiden. Je kunt gezondheid op talloze manieren meten. Zo kun je kijken naar ervaren gezondheid, naar allerlei gezondheidsuitkomsten of naar levensverwachting.
Een courante manier is meten wat de levensverwachting in goede gezondheid is. Het CBS rapporteerde in 2022 dat de levensverwachting in goede gezondheid van welvarende mannen een duizelingwekkende 25 jaar hoger ligt dan bij de minst welvarende mannen. En dat verschil wordt eerder groter dan kleiner over de tijd.
40 procent van de laagopgeleide mannen rookt, meer dan dubbel zo vaak als hoogopgeleide mannen
In plaats van naar inkomen kun je ook naar opleidingsniveau kijken. Dat gebeurt vaker. Daar is het verschil kleiner dan 25 jaar, maar nog steeds groot en stijgend. De vraag is hoe dit komt. In de Brede Podcast serie over welvaart van de ESB (Economisch Statistische Berichten), concluderen hoogleraren Marike Knoef en Hans van Kippersluis dat – anders dan wat vaak in de media staat – de inkomens- en vermogensongelijkheid in Nederland niet groot is in internationaal perspectief en ook vrij stabiel over de tijd is.
De vaak gerapporteerde grote vermogensverschillen worden deels gecompenseerd door ons pensioenstelsel en de inkomensverschillen zijn zeker niet groot. Alarmbellen over gestegen ongelijkheid in het algemeen zijn daarmee niet terecht.
Wat dan wel: roken en overgewicht
Maar grote verschillen in gezondheid zijn wel zorgelijk. Als de stijging in gezondheidsverschillen niet kan worden verklaard door een stijging in inkomens- of vermogensverschillen, waardoor dan wel? Dan moeten we de verklaring zoeken in gezondheidsaspecten zelf. Roken is sterk op zijn retour bij zowel hoog- als laagopgeleiden, alleen harder bij de hoogopgeleiden. Toen ik op het gymnasium zat, rookten de leraren tot mijn afgrijzen gewoon doodleuk in de klas. En het waren er niet weinig. Dat is in het huidige klimaat ondenkbaar.
De cijfers liegen niet. Bij zowel mannen als vrouwen in alle leeftijdscategorieën komt roken veel meer voor bij laagopgeleiden dan hoogopgeleiden. 40 procent van de laagopgeleide mannen rookt bijvoorbeeld, meer dan dubbel zo vaak als hoogopgeleide mannen. Bij vrouwen is het verschil nog groter. Daar roken laagopgeleiden bijna drie keer zo vaak als hoogopgeleide vrouwen. En het is geen generatie-effect: ook op de huidige scholen is er een zeer sterk verband tussen opleiding en roken.
Goed beleid bereikt hoogopgeleiden beter en de verschillen nemen dan alleen maar toe
Naast roken is overgewicht sterk gecorreleerd met opleiding. Ook hier de cijfers: voor alle leeftijden hebben laagopgeleiden vaker overgewicht dan hoogopgeleiden bij zowel mannen als vrouwen. Bijvoorbeeld: overgewicht bij vrouwen in de leeftijdscategorie 45-64 jaar komt bij laagopgeleiden 64,8 procent voor; bij de hoogopgeleiden is dat 44,6 procent. Voor obesitas zijn de verschillen nog groter.
De gevolgen laten zich raden. Ondanks dat cynische wetenschappers soms laten weten dat rokers heel goedkoop zijn voor de maatschappij (ze betalen onze pensioenen) is roken heel schadelijk: slechtere conditie, grotere kans op kanker (vooral longkanker), meer ziekteverzuim, grotere kans op beroertes, op Alzheimer, onvruchtbaarheid, reuma en nog wat dingen. Voor overgewicht is het beeld niet veel vrolijker. Risico’s op hart- en vaatziekten, spier- en skeletaandoeningen, kanker, diabetes en ademhalingsproblemen.
Beleid is niet effectief gebleken
Nu kun je best een boom opzetten over de effectiviteit van beleid om hier wat aan te doen. Ondanks de afname kun je roken drastischer aanpakken dan de afgelopen kabinetten hebben gedaan en het bestrijden van overgewicht bij jongeren moet in ieder geval niet zoals met het programma JOGG (jongeren op gezond gewicht) waar Coca Cola en Mars doodleuk aan tafel zitten en dat vooral een zoete boterham voor consultants oplevert. Het is niet allemaal kommer kwel, want een deel van de doelen uit het Nationale Preventieakkoord zijn wel gehaald, maar de helft ook niet.
Ook als we beter algemeen beleid zouden hebben om roken en overgewicht te beheersen, doet dat nog niets met verschillen. Het werkt vaak zelfs omgekeerd: goed beleid bereikt hoogopgeleiden beter en de verschillen nemen dan alleen maar toe. Als we kijken naar de effectiviteit van leefstijlinterventies is het resultaat bijzonder droevig.
Niet alleen zijn veel interventies niet effectief, ze zijn bovendien niet zonder risico’s en al helemaal niet kosteneffectief. De conclusie van het analyseren van de evidentie is dan ook dat er heel weinig overtuigend bewijs is over de effectiviteit van leefstijlinterventies, vooral op langere termijn. Gecombineerde leefstijlinterventies zijn alleen maar succesvol als men het kan volhouden. En dat is juist voor kwetsbare groepen vaak een probleem.
Er zijn nog steeds scholen met snoepautomaten
Het probleem van leefstijlinterventies is dat ze te weinig doen aan het onderliggende probleem. Die liggen maar deels aan een gebrek aan kennis over effectiviteit van gezond eten of bewegen of de bereidwilligheid om daar iets mee te doen, maar veel vaker aan sociaaleconomische omstandigheden. Vooral (maar niet uitsluitend) rond het bestaansminimum zijn de risico’s op ongezond gedrag zeer groot. Zorgen om geld leidt tot stress en langdurige stress leidt tot ongezond gedrag. De aandacht in veel verkiezingsprogramma’s voor bestaanszekerheid is daarom niet alleen een financieel en sociaal verhaal, maar ook belangrijk voor het reduceren van gezondheidsverschillen.
Vooral op scholen kan veel meer
Daarmee zijn we er ook niet. Het probleem beperkt zich niet tot mensen die leven rond het bestaansminimum. Vooral op scholen kan veel meer. Er zijn nog steeds scholen met snoepautomaten. Er is te weinig aandacht voor lessen in voeding en mentale weerbaarheid en er wordt op gymnastiek bezuinigd. Je hoeft niet alles bij scholen zelf neer te leggen, maar we hebben scholen wel anders georganiseerd dan in het buitenland waar veel meer gebeurt.
Dat is inclusiever dan sportverenigingen, omdat iedereen naar school gaat. Veel kan met hulp van sociale werkers, vrijwilligers of ouders. En schoolbesturen die zeggen dat dat ten koste gaat van de CITO-scores moeten zich realiseren dat gezonde kinderen ook beter scoren op toetsen.
Verbeter sociale structuren
Het probleem van gezondheidsverschillen lijkt op vele andere problemen in de zorg en het sociale domein. Denk aan schulden, verslaving of dementie met problematisch gedrag. Als mensen eenmaal in zo’n situatie belanden, zijn interventies ingewikkeld, duur en vaak niet erg effectief. Dat pleit er niet voor deze mensen dan maar in de steek te laten, maar als het gaat om zinvolle manieren om werkelijk wat aan hun problemen te doen, blijft het dweilen met de kraan open.
Veel beter is om de randvoorwaarden te verbeteren
Veel beter is het om te voorkomen dat het zover komt. Preventie is vooral effectief als het niet rechtstreeks is. We kunnen moeilijk mensen van achter de voordeur naar buiten sleuren en screenen of ze een potentieel probleemgeval zijn. Veel beter is om de randvoorwaarden te verbeteren. Dat kan door te werken aan bestaanszekerheid, maar vooral ook aan de sociale structuren te verbeteren waarin mensen met elkaar omgaan.
En dan komen we toch weer uit bij zorgzame buurten. Die zijn niet alleen weldadig in de context van de dubbele vergrijzing en de uitdagingen in de langdurige zorg. Het verstevigen van de sociale basis in buurten zal ook kansrijk zijn voor allerlei andere maatschappelijke problemen, niet in de laatste plaats voor het reduceren van gezondheidsverschillen. Het vereist een lange adem en een aanpak die belangrijk verder gaat dan de bekende pilots of projecten. Gezien het stuitende getal van 25 jaar verschil in levensverwachting in goede gezondheid is dat hard nodig.
Marcel Canoy is hoogleraar gezondheidseconomie en dementie aan de VU en hij is adviseur van de Autoriteit Consument & Markt (ACM)