Solidariteit in de zorg is een groot goed. We willen niet dat als iemand op straat ligt dat de behandeling (kwaliteit, snelheid, prijs) afhangt van hoe rijk die persoon is, hoe die verzekerd is of welke andere eigenschappen die heeft. Ook willen we niet dat het uitmaakt of je in Groningen of Maastricht op straat ligt.
In ons zorgstelsel is solidariteit gewaarborgd op tal van manieren. We hebben geen onderscheid meer tussen publieke en private zorg waardoor de risicoselectie, die de private markt vóór 2006 kenmerkte, grotendeels is verdwenen (en daarmee ook het stigma van de ziekenfondspatiënt). Er is herverdeling van gezond naar ongezond. We hebben zorgtoeslagen en een inkomensafhankelijke bijdrage. De kosten van mensen die van een minimum moeten rondkomen daalden met een kleine 100 euro per jaar in de afgelopen tien jaar. Er is een verbod op premiedifferentiatie en een acceptatieplicht. Het basispakket en de voorzieningen in de langdurige zorg zijn heel breed en de eigen betalingen zijn laag, naar internationale maatstaven.
Het is bon ton om de zegeningen van deze solidariteit te bewieroken en iedere aantasting ervan als een grof schandaal te beschouwen. Toch zijn er nuanceringen te maken bij deze solidariteit die ik presenteer als drie vragen.
Vraag 1: Wat als solidariteit ten koste gaat van eigen verantwoordelijkheid?
Nooit eerder in de geschiedenis had de mens zoveel invloed op zijn eigen gezondheid. Je kunt uiteraard nog steeds pech hebben, maar ondanks de bizarre opkomst van vaccinatieontkenners, ga je zelden dood aan de griep, mazelen, een infectie, de pest of tbc. Er is steeds meer bekend over de invloed van levensstijl op gezondheid. Een gezonde levensstijl heeft ook een enorme impact op de kosten voor de gezondheidszorg. Dan hebben we het niet alleen over de kosten van obesitas, maar ook van roken, drugs, alcohol of onveilige seks. Niet alleen levensstijl is van belang. Ook het gedrag van patiënt na een behandeling heeft een enorme impact op de effectiviteit van de behandeling.
Solidariteit kan ten koste gaan van eigen verantwoordelijkheid. Dat werkt op een subtiele manier. Door de talloze vangnetten en voorzieningen kan de gedachte ontstaan dat als er een probleem is de overheid, de arts of de verzekeraar hier een oplossing voor moet bieden, terwijl de burger of patiënt zelf vaak primair aan zet is. Het verkrijgen van goede zorg wordt vaak gezien als absoluut recht, maar bij rechten horen ook plichten. Als voorbeeld dient de man die met een ICD (een soort pacemaker) van € 65.000 rokend het ziekenhuis binnenkwam en verbaasd was dat hij hierop werd aangesproken. De verzekeraar betaalt toch?
In Finland zijn ze verder dan wij. Er zijn talloze succesvolle initiatieven die met instemming van burgers opgezet zijn om de gezondheid te bevorderen en de burger zelf aan het roer te zetten. Dit lukt onder meer onder omdat gemeenten een stevige prikkel hebben (ook financieel) om hun populatie gezond te houden. Wij zijn nog lang niet zover. Het programma om jongeren op gezond gewicht te krijgen is een drama, terwijl het bewustzijn (vooral bij laagopgeleiden) over de relatie tussen leefstijl en gezondheid klein is, volgens de Nationale Leefstijlbarometer. Om te verhinderen dat solidariteit ten koste gaat van de eigen verantwoordelijkheid is het hard nodig benen te maken en lessen te leren uit het buitenland.
Vraag 2: Wat als ongewenste verschillen moeilijk zijn op te lossen?
Het verschil in levensverwachting tussen hoog- en laagopgeleiden is schrikbarend, bij mannen 7 jaar. Het verschil in verwachting in goede ervaren gezondheid is zelfs een duizelingwekkende 18,7 jaar. En het verschil wordt ook niet kleiner. Het is verleidelijk om hier schande van te roepen en de politiek te vragen deze verschillen te verkleinen.
Nu is er best het nodige te doen (bijvoorbeeld door onderzoek over effectiviteit van behandelingen expliciet te richten op laagopgeleiden), maar het probleem is dat deze trieste uitkomst wereldwijd bestaat en al vele jaren. Het accentueert vooral het belang van goede scholing. Dat kan niet vaak genoeg herhaald worden. De meest effectieve vorm van solidariteit van hoogopgeleiden met laagopgeleiden heet progressieve belasting waarmee onderwijs gefinancierd wordt. Oplossingen van dit probleem zijn heel complex en bevinden zich vooral buiten het domein van de zorg. Het direct ingrijpen in deze verschillen door een beroep te doen op solidariteit van hoogopgeleiden is zelden uitvoerbaar en vaak zelfs onwenselijk.
Vraag 3: Wat als solidariteit nu de vijand wordt van solidariteit morgen?
De jaarlijkse stijging van zorgkosten zorgen voor een steeds groter beslag op belastinggeld en premies. Als de zorgkosten in het huidige tempo blijven stijgen zonder dat daar evenredige economische groei tegenover staat, wordt het steeds waarschijnlijker dat burgers meer zorgkosten uit de eigen portemonnee moeten betalen. Dat kan via eigen bijdragen en eigen risico’s, via aanvullende verzekeringen of via directe niet-verzekerde zorg.
Een toekomst waarbij nieuwe technologische ontwikkelingen en interventies steeds vaker buiten het basispakket vallen is niet ondenkbaar. Het deel van de zorg dat commercieel gefinancierd en gerund wordt zal dan toenemen en in steeds sterkere concurrentie treden met het deel van de zorg dat voor iedereen beschikbaar is. De solidair gefinancierde zorg trekt aan het kortste eind en de solidariteit komt wezenlijk onder druk.
De grootste vijand van de solidariteit in ons stelsel is de onbeheersbare kostenstijging die op ons af komt. Maar de oorzaak van die stijgingen ligt vooral in de illusie van onbegrensde solidariteit. We vinden het lastig scherpe keuzes maken. Op diverse domeinen lijkt solidariteit vanzelfsprekend maar zou het niet moeten zijn. Rond het levenseinde wordt alles uit de kast gehaald. Bijna alle medicijnen, hoe duur en kostenineffectief ze ook zijn, worden doorgevlagd. Er wordt onvoldoende kritisch gekeken naar maatvoering bij aanschaf van dure nieuwe technologie en er is te weinig oog voor verspilling. Een hoog percentage van huisartsbezoeken en spoedeisende hulp is onnodig. Van tal van behandelingen staat de effectiviteit niet vast.
Het curieuze feit doet zich voor dat door ongewenste solidariteit nu (anything goes) gewenste solidariteit morgen in het geding komt. Dat wil uiteraard niet zeggen dat dit een vrijbrief is om eigen risico’s of betalingen fors te verhogen of het huidige basispakket uit te kleden, maar het laat zien dat het cruciaal is om een open maatschappelijke discussie te voeren over wat we nu wel en wat we niet willen.
Hoe gaan we voorkomen dat we in de toekomst voor voldongen feiten komen te staan waar kwetsbare groepen de grootste slachtoffers van worden? Juist de mensen die solidariteit belangrijk vinden, zouden deze vraag moeten stellen. Dat vereist politieke moed die veel verder gaat dan gillen dat het eisen risico naar nul moet.
Marcel Canoy is distinguished lecturer Erasmus School of Accounting and Assurance, en columnist voor www.socialevraagstukken.nl.
Foto: Zdenko Zivkovic (Flickr Creative Commons)