COLUMN Wie gaat voor?

We moeten het over een ongemakkelijk onderwerp hebben. Een onderwerp waar we net zo graag over praten als de seks van onze ouders of de menstruatie van dochter. Wie gaat voor?

De tweede golf lijkt weliswaar op zijn retour (het is nog te vroeg om te juichen), maar er is geen reden om aan te nemen dat er geen derde golf kan komen. En dat betekent dat capaciteit bij ziekenhuizen schaars kan worden. En als er geen derde golf komt, komen er sneltesten aan en later vaccins. En die kunnen ook schaars worden.

In al die gevallen moeten er keuzes gemaakt worden die niet alleen pijnlijk zijn maar ook ingewikkeld. Waarom is het zo ingewikkeld? Omdat er soms uitruilen kunnen ontstaan tussen rechtvaardigheid en economie. En vooral ook omdat zelfs zonder die uitruil het geheel niet evident is wat rechtvaardig is.

Simpele gevallen

Eerst de simpele gevallen. Mensen die werken in de zorg zijn boven iedere twijfel verheven. Zij hebben niet alleen keihard gewerkt tijdens de crisis maar staan ook disproportioneel bloot aan gezondheidsrisico’s. Daarnaast is hun economische waarde juist in crisissituaties enorm. Het is niet voor niets dat een belangrijke reden voor een lockdown is om infarcten in de zorg te vermijden.

In het verlengde van de mensen in de zorg zijn er nog wel meer beroepen te verzinnen waar soortgelijke argumenten voor bestaan. Denk aan leraren of politie, m.a.w. de zogeheten vitale beroepen. Maar stel nu dat we die allemaal gehad hebben (het is nog een kunst te bepalen waar de grens ligt maar à la), wat dan?

Wat is rechtvaardig?

Er zijn niet minder dan drie mogelijk strijdige ethische principes. Proportional shortfall zegt wat er nog mogelijk is in het leven na een ingreep. Fair innings gaat over wat je al achter de rug hebt en rule of rescue prioriteert op basis van urgentie. Uit onderzoek blijkt dat de samenleving geen eenduidige voorkeur heeft voor die drie principes.

Als het om IC capaciteit gaat, lijken al die factoren te wijzen op het prioriteren van jongeren boven ouderen, net zoals dat is bij complexe operaties die niet altijd bij mensen op hoge leeftijd worden uitgevoerd. Maar dat is te kort door de bocht. Een complex ethisch vraagstuk kun je niet platslaan als een simpel verschil tussen jong en oud. Daarvoor is solidariteit een te gelaagd begrip. Daarnaast verschillen mensen niet alleen in leeftijd maar ook in andere dimensies. Stel je moet kiezen tussen een 50-jarige in relatief goede gezondheid en een 40-jarige met een mindere gezondheid. Volgens proportional shortfall zou de 50-jarige voor kunnen gaan, maar volgens fair innings de 40-jarige. En als de mate van urgentie ook nog verschilt kan rule of rescue nog meer zand in het keuzewiel strooien.

First come, first served

In duidelijke gevallen kunnen je prioriteren aan artsen overlaten, omdat de situatie dan niet wezenlijk verschilt van hun gewone zorgpraktijk. Hier zijn zelfs protocollen voor. Maar het is onethisch om artsen lastig te vallen met complexere gevallen waarin zij letterlijk over leven en dood beslissen. Voor dergelijke gevallen ligt een selectie op basis van first come first served meer voor de hand, opdat artsen verschoond worden van keuzes die je geen mens gunt.

De situatie wordt nog complexer als we de IC verlaten waarbij we mogen hopen dat het nooit zover komt dat de pijnlijke keuzes van hierboven realiteit worden. Als we moeten kiezen bij vaccins of sneltesten is de situatie in ethische zin wezenlijk anders. Anders dan bij de IC, is het niet toedienen van een vaccin of een sneltest geen actieve daad. Het niet vaccineren of testen leidt niet (noodzakelijk) tot besmetting of - erger - jaagt mensen niet de dood in door gebrek aan beademingsapparatuur. Dat maakt een keuze in ethische zin gemakkelijker maar inhoudelijk complexer. Nog steeds kun je bovenstaande ethische principes hanteren om te bepalen wie er voorrang heeft maar er komen een paar argumenten bij.

Publiek goed

Anders dan bij de IC gaat het bij sneltesten en vaccineren niet alleen om het belang van de patiënt maar om het bredere belang van de volksgezondheid. Het OMT heeft een uitgebreide lijst samengesteld van mensen die eventueel getest kunnen worden, die varieert van mensen in regionale brandhaarden, in verpleeghuizen, scholen of personen met contactberoepen zoals kappers. Als het gaat om een inschatting maken van de relatieve bijdrage van testen aan de besmettingsgraad is de lijst van het OMT logisch. Maar dan zijn we er nog niet.

Testen en vaccins helpen niet alleen bij het terugdringen van het virus maar ook bij het opengooien van de economie en de samenleving. Dat levert ook waardes op in de zin van bijvoorbeeld werkgelegenheid of gepercipieerde vrijheid.

Afhankelijk van gedrag

De impact op economie is op zijn beurt weer afhankelijk van gedrag. Als mensen negatief testen en aan activiteiten deelnemen met andere mensen waarvan ze weten dat ze negatief getest zijn: hoe gaan ze zich dan gedragen? En wat als er dan een vals negatieve test tussenzit? Afwegingen bij wie te testen of wie te vaccineren worden dan nog complexer, want een functie van ethiek, de toegevoegde waarde voor de patiënt, voor de besmetting in de samenleving, gedrag en de economie. Voor die som heeft niemand een adequate rekenmachine, alleen al omdat het antwoord op de keuzevraag ook sterk afhangt van de besmettingsgraad, de beperkingen die zijn opgelegd en allerlei praktische uitvoerbaarheidskwesties.

En alsof de som nog niet moeilijk genoeg is, er is ook nog de vraag wie het gaat betalen. Dat is niet alleen een economische overweging, maar ook een ethische en politieke. Neem sneltesten. Het is voor het bedrijfsleven al snel lucratief om een grote hoeveelheid van die testen af te nemen en het personeel periodiek te laten testen. Het is niet al te duur en het levert als snel gezondheids- en productiviteitswinst op. Maar wat als die testen dan schaars worden en andere groepen minder gemakkelijk bereiken? Wat als die testen gebruik maken van hetzelfde schaars personeel van labs?

Vaccins: hetzelfde, maar anders

Bij vaccins is de discussie gedeeltelijk hetzelfde maar ook weer anders. Het gaat er dan niet om te testen of iemand ziek is, maar om te verhinderen dat iemand ziek wordt. De usual suspects (vitale beroepen) zijn ook dan als eerst aan de beurt, maar of de rekensom hetzelfde gaat uitpakken als bij testen is nog maar de vraag. Zo speelt bij vaccin nog een rol dat het handig is mensen een vaccin te geven die het meeste kans hebben anderen te besmetten of mensen die als vrijwilliger hebben deelgenomen aan de trials. En - anders dan bij IC - hebben jongeren juist een lagere prioriteit bij vaccins  dan ouderen.

We leven in de wereld waar mensen die het hardst schreeuwen alle media-aandacht krijgen. De viruswaanzinnigen zijn niet van de buis te slaan en in hun slipstream de andere betweters. Uit bovenstaande blijkt evenwel dat de 17 miljoen amateur-virologen bescheidenheid past. Niet alleen gaan de afwegingen gebukt onder grote onzekerheden, zelfs als alle parameters op tafel liggen, is de keuze moeilijk en kan die morgen weer anders uitpakken.

Marcel Canoy is is distinguished lecturer Erasmus School of Accounting and Assurance, als zorgeconoom verbonden aan de Vrije Universiteit Amsterdam, en daarnaast onder meer adviseur van ACM.

 

Foto: Leo Viëtor (Flickr Creative Commons)