De geestelijke gezondheidszorg in Nederland is in gevaar. De vraag naar hulp voor psychische problemen neemt toe, met name onder jongeren, terwijl het behandelaanbod van de ggz afneemt. Inmiddels is het aantal klinische plaatsen voor patiënten met ernstige (complexe) problemen al met een derde gedaald. Tijdens een recent rondetafelgesprek bij de Vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid mochten ggz-kopstukken komen uitleggen wat er aan de hand is (22 februari 2023). Hierbij leek er in grote lijnen overeenstemming over het kernprobleem: er komt te veel bij de ggz wat er niet thuishoort.
Dit is ook terug te zien in de publicatie Ggz uit de Knel van het Trimbos-instituut. De hervormingsinitiatieven die hierin worden gepresenteerd richten zich vooral op schifting van de zorgvraag, waarbij meer problematiek naar het sociale domein wordt verwezen. Ook herstel- en zelfregiecentra zouden een belangrijke rol moeten spelen om de vraag naar ggz-hulp af te remmen.
Zorgen over deze hervormingsvoorstellen
Wij maken ons zorgen over de koers die hier wordt ingeslagen. In de eerste plaats omdat kennelijk wordt geaccepteerd dat er niet om extra investeringen in behandelcapaciteit mag worden gevraagd. In de publieke discussie zijn er nog maar enkelen die erop wijzen dat nog geen 7 procent van de zorguitgaven naar de ggz gaat. In de tweede plaats omdat in deze hervormingsbeweging argumenten worden gebruikt die ingrepen in het zorgaanbod oneigenlijk legitimeren.
Stemmen horen als een algemeen menselijk fenomeen dat je meer of minder kunt hebben
In de publieke discussie over de zorg wordt de noodzaak van meer selectie aan de poort beargumenteerd op basis van schaarste; door de vergrijzing en personeelstekorten kan simpelweg niet alle zorg meer worden geleverd. In het discours over de ggz is de argumentatie veel verwarrender.
Hervormers presenteren strengere selectie aan de poort beurtelings als een noodzakelijk gevolg van schaarste en als een zegen voor zorgvragers, omdat zij dan beter worden geholpen. De bitterheid van bezuinigingen op het behandelaanbod van de ggz verdwijnt zo uit beeld, evenals de noodzaak om bij de verdeling van de zorgbegroting te vechten voor de gelijkberechtiging van mensen die psychisch lijden.
Nieuwe vorm van reductionisme
Waar de psychiatrie vroeger is verweten dat zij problemen van de geest reduceert tot medische aandoeningen, zien we nu een nieuwe vorm van reductionisme opkomen. Dit keer niet naar het medisch model, maar naar een sociaal model. Erkenning van sociale factoren en trauma als achtergrond van psychische ontreddering heeft het denken over de psychiatrie zeker verrijkt en was en is noodzakelijk. Maar nu dreigt dit door te slaan naar het andere uiterste. We lijken niet meer in termen van stoornissen te mogen denken. Psychiater Damiaan Denys verkondigt telkens weer dat wij ‘het lijden zijn verleerd’.
Voor anderen komen dergelijke uitingen over als pijnlijke bagatellisering van hun klachten
Anderen, waaronder zowel psychiaters als ervaringsdeskundigen, suggereren dat de meeste psychische problemen voortkomen uit sociaal-maatschappelijke achterstelling of isolement (Kattouw, 2022; Jim van Os, 2023). Als iemand stemmen hoort, is dat geen uiting van een aandoening, maar een algemeen menselijk fenomeen dat je meer of minder kunt hebben, afhankelijk van de context en ervaringen (Corstens & Romme, 2016). ADHD is een construct om kinderen die enigszins afwijken van de norm in een uitzonderingspositie te plaatsen (Te Meerman, 2019). De diagnose depressie is niet nodig (Dehue, 2010) en psychose is een inzicht gevende ervaring waar we van kunnen leren (Kusters, 2014).
Paradox van de cliëntenbeweging
Kritiek op psychiatrische diagnoses vanuit de cliëntenbeweging leek tot dusverre vooral functioneel, een manier van actievoeren voor eerherstel, maar met een fikse tongue in cheek. Nu dreigt een deel van die beweging echter terecht te komen in een duiding van psychisch leed die even eenzijdig en dwingend is als wat de psychiatrie altijd is verweten: stoornissen bestaan niet. De paradox is dat zij hun peers hiermee juist in de steek laten. Zij bieden bestuurders en zorgverzekeraars een legitimatie om de langdurende zorg verder af te bouwen. En herstel- en zelfregiecentra lopen de kans te worden uitgespeeld tegen de specialistische ggz. Als stoornissen niet bestaan, waarom dan nog geld uitgeven aan behandelen?
De groep patiënten die afhankelijk blijven van langdurende ggz-behandeling lijkt amper aanwezig in de discussie
De-medicalisering en afschaffing van psychiatrische diagnoses spreekt veel mensen aan die in de ggz meer last dan voordeel hebben gehad van diagnostiek: geen bevredigende behandeling, wel een levenslang stempel. Maar voor anderen komen dergelijke uitingen over als pijnlijke bagatellisering van hun klachten. Juist de laatste jaren melden zich steeds meer jongeren met ernstige problematiek en nemen de suïcidecijfers onder jongeren en (verzoeken om) euthanasie vanwege psychisch lijden toe. En duizenden mensen leven al heel lang in de gruwelijke realiteit van psychische ziekte, alleen of in een instelling.
Tijdige signalering en behandeling
GEM is het Ecologisch model van mentale gezondheid van Jim van Os en collega’s. Mensen die zich met psychische klachten melden bij GEM worden niet direct doorverwezen naar de ggz, maar eerst naar maatschappelijke voorzieningen en lichte vormen van zorg. De veronderstelling achter GEM en vergelijkbare initiatieven is dat de groeiende vraag naar psychische hulp heel goed kan worden beantwoord met sociale dienstverlening, eerstelijnstherapieën en peer support. In hoeverre dit klopt is nog niet duidelijk.
We vragen ons af of bij deze benadering voldoende oog is voor het risico dat ernstige psychische problematiek te laat wordt gesignaleerd en (jonge) mensen nog langer moeten wachten op een adequate behandeling. Het vreemde is ook dat de ggz in deze hervormingsplannen niet integraler wordt, maar juist terug wordt verwezen naar een strikt medische hoek.
Volgens Jim van Os neemt in het ecosysteem volgens GEM het sociale domein de sociale zorgbehoeften voor zijn rekening, de zelfregiecentra zorgen voor de existentiële vragen achter psychische problemen en de ggz beperkt zich tot het bieden van kortdurende specialistische behandelingen (rondetafelgesprek, 22 februari 2023). Dit wijst niet op een contextualisering van de behandeling van psychische klachten, maar eerder op een verdere verenging daarvan.
Solidariteit moet
De hervormers krijgen de steun van veel ervaringsdeskundigen uit de herstelbeweging – een beweging van cliënten en ervaringsdeskundigen die al langer kritiek heeft op het medisch model. Maar de herstelbeweging vertegenwoordigt niet de hele doelgroep. Van de groep ggz-patiënten die wel degelijk opknapt dankzij psychiatrische behandeling horen we weinig. Zij gaan verder met hun leven. En de groep patiënten in verblijfsafdelingen of beschermd wonen die afhankelijk blijven van langdurende ggz-behandeling lijkt eveneens amper aanwezig in de discussie.
We hopen dat in de hervormingsagenda niet vergeten wordt dat de stem van degenen die het meest lijden, vaak het minst gehoord wordt. Van de herstelbeweging mag verwacht worden dat er solidariteit is met degenen die de specialistische ggz hard nodig blijven hebben en voor wie zorgvuldige diagnostiek levensreddend kan zijn.
Annette Plooy is zelfstandig studiebegeleider. Alie Weerman is lector ggz en samenleving aan Hogeschool Windesheim. Daantje Daniëls is manager zorg bij Jan Arends. Saskia Schurman is initiatiefnemer van De Wachtverzachter. Alle vier zijn ervaringsdeskundige.
Literatuur
- Kattouw, E. (2022) Wie is er nu eigenlijk gek? De cliënt, de psychiatrie of de maatschappij? Uitgeverij De Graaff. Zie ook Jim van Os in tv-uitzending Pointer De ggz moet op de schop (4 februari 2023).
- Dehue, T. (2010). De Depressie-epidemie. Augustus.
- Kusters, W. (2014). Filosofie van de waanzin. Lemniscaat B.V.; Filosofie bij herstelondersteuning (2018). Kenniscentrum Phrenos, Stichting Psychiatrie en Filosofie.
Foto: Pavel Danilyuk via Pexels.com