Het Nederlandse systeem van langdurige zorg voor volwassenen is begin dit jaar ingrijpend hervormd. Door de nieuwe wet- en regelgeving is er veel veranderd voor cliënten en zorgpartijen. Zo hebben de professionele zorgpartijen (zorgaanbieders, gemeenten, zorgverzekeraars, zorgkantoren en het Centrum Indicatiestelling Zorg) nieuwe taken en verantwoordelijkheden gekregen. De hervorming gaat gepaard met vermindering van het budget. De hervormingen bieden nieuwe mogelijkheden en stimulansen voor zorgpartijen om de langdurige zorg doelmatiger te organiseren, maar er kunnen ook belemmeringen en risico’s optreden. En voor de cliënt verandert er ook het een en ander.
Mogelijkheden voor meer doelmatigheid ….
Gemeenten hebben betrekkelijk veel ruimte om eigen keuzes te maken bij de inrichting van de zorg. Zij moeten tekorten op hun Wmo-budget zelf aanvullen en mogen overschotten vrij besteden. Dit geeft hen een financiële prikkel om de ‘Wmo-middelen’ doelmatig te besteden. Binnen de wettelijke grenzen van de Wmo kunnen zij zelf de indicatiestelling vorm geven en eigen bijdragen heffen. Door bijvoorbeeld aan te sturen op een grotere inzet van mantelzorg en van de sociale omgeving, het aanleren van zelfstandigheid bij cliënten en nadruk te leggen op algemene voorzieningen in plaats van maatwerkvoorzieningen kunnen zij de doelmatigheid vergroten. In de nabije toekomst zullen ook de zorgverzekeraars meer risicodragend worden en meer mogelijkheden krijgen om de wijkverpleging anders te organiseren. Deze veranderingen kunnen de doelmatigheid van de zorg bevorderen.
Uit een analyse uit het CPB/SCP-rapport ‘Keuzeruimte in de langdurige zorg’, blijkt dat er in het recente verleden vrij grote verschillen in aantallen indicaties per hoofd van de bevolking en in verzilveringspercentages van indicaties bestonden tussen zorgkantoorregio’s, ook als rekening werd gehouden met verschillende achtergrondkenmerken van de bevolking. De variatie tussen regio’s kan er op wijzen dat er ook in de praktijk ruimte is om de zorg doelmatiger te organiseren.
… maar ook risico’s op ongewenste uitkomsten …
De ruimte en financiële prikkels die gemeenten, zorgverzekeraars en andere zorgpartijen krijgen, vormen echter geen garantie op zorg die efficiënt aansluit bij de doelstellingen van het rijksbeleid (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid). Zo kan de drang tot bezuinigen op het gemeentebudget leiden tot onbedoelde effecten, zoals een verschraling van de zorg, een overbelasting van de mantelzorg of hoge eigen bijdragen.
Zowel gemeenten als zorgverzekeraars hebben er een financieel belang bij om zorg op het grensvlak van de Wmo/Zvw en de Wlz af te wentelen naar de Wlz, terwijl dit maatschappelijk gezien niet optimaal en niet gewenst hoeft te zijn. Een van de doelstellingen van het beleid is om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen. Gemeenten en verzekeraars kunnen er echter bij de cliënt op aandringen om een Wlz-indicatie aan te vragen. Als de cliënt die indicatie inderdaad krijgt, hoeven de gemeente en verzekeraar geen langdurige zorg meer te bieden.
Ook op het grensvlak van de Wmo en de Zvw kan afwenteling plaatsvinden, vooral bij de persoonlijke verzorging, omdat die zowel vanuit de Zvw als (voor een kleine groep) ook uit de Wmo kan worden bekostigd.
Bovendien kan er binnen een domein afwenteling optreden. Wanneer aanbieders van extramurale zorg een te laag bedrag ontvangen voor te leveren zorg bestaat het risico dat ze dure cliënten te weinig zorg leveren of dat ze cliëntenstops invoeren en daarmee de zorg afwentelen op andere aanbieders.
Verder bestaat er het risico dat maatschappelijk gewenste investeringen niet van de grond komen doordat de baten ervan neerslaan bij andere partijen. Dit kan investeringen in doelmatige zorg belemmeren. Bijvoorbeeld, investeringen door de gemeenten (of zorgverzekeraars) die cliënten in staat te stellen om langer thuis te kunnen blijven wonen, zoals domotica, zijn voor de gemeenten (of zorgverzekeraars) financieel niet altijd aantrekkelijk: cliënten zouden dan immers langer gebruik kunnen blijven maken van Wmo-ondersteuning (of Zvw-zorg). De baten van deze investeringen komen dan terecht bij de rijksoverheid, omdat er minder gebruik wordt gemaakt van de Wlz, terwijl de kosten worden gemaakt door gemeenten (of zorgverzekeraars).
… die kunnen worden verminderd door sociale prikkels en goede samenwerking
Op dit moment is het moeilijk te beoordelen in hoeverre afwenteling en verschraling van zorg een belangrijke rol spelen. Wel zijn er al voorbeelden van afgenomen aanbod van individuele huishoudelijke hulp en van cliëntenstops bij instellingen die aan het maximum van hun budget zitten (zie bronnen).
Naast financiële prikkels die in de richting van minder maatwerkvoorzieningen en meer afwenteling kunnen wijzen, kunnen er ook andere prikkels bestaan die daar een tegenwicht aan bieden, zoals politieke voorkeuren, sociale en maatschappelijke overwegingen of beroepsethiek. Verder is een noodzakelijke voorwaarde om afwentelgedrag te beperken een goede samenwerking en afstemming tussen gemeenten, zorgaanbieders en verzekeraars.
Bij samenwerking kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het gezamenlijk inkopen van zorg en de mogelijkheid budgetten te delen. Dat laatste gebeurt alleen nog op zeer beperkte schaal en op experimentele basis. Verantwoordings- en mededingingsregels kunnen een belemmering vormen voor vergaande samenwerking.
Wat betekent dit voor de cliënt?
De cliënt heeft te maken gekregen met een aantal veranderingen. Zo zijn er andere en soms meer loketten dan voorheen, en soms meerdere zorgverleners aan huis en verschillende wijzen van vaststellen van de zorgvraag: verplicht onderzoek door de gemeente bij de Wmo, indicatiestelling door de wijkverpleegkundige bij de Zvw, indicatiestelling door het CIZ bij de Wlz. In het nieuwe zorgstelsel is er meer nadruk komen te liggen op het aanleren van zelfstandigheid, op het aanbieden van hulpmiddelen, op het inschakelen van mantelzorg of het eigen sociale netwerk (bij de Wmo en zorgverzekeraars) en op algemene voorzieningen (bij de Wmo). Dit alles leidt wellicht tot minder maatwerkvoorzieningen voor de cliënt. De verwachting is dat het enige tijd zal vergen voordat de cliënt gewend is aan deze nieuwe situatie.
Ook zijn de eigen bijdragen veranderd: Ze zijn afgeschaft voor de wijkverpleging (Zvw), gewijzigd voor ondersteuning uit de Wmo en gehandhaafd voor de Wlz. Dit kan er toe leiden dat de cliënt uitwijkt naar de voor hem of haar goedkope wijkverpleging. Maatschappelijk gezien kan dit echter ongewenst zijn. Dit zal vooral spelen bij cliënten met een zorgbehoefte die op het grensvlak ligt van de verschillende domeinen. We bevelen de rijksoverheid daarom aan te onderzoeken hoe de eigen bijdragen in de drie domeinen beter op elkaar kunnen worden afgestemd.
Marielle Non, Esther Mot, en Rudy Douven werken bij het Centraal Planbureau; Ab van der Torre en Evelien Eggink werken bij het Sociaal en Cultureel Planbureau. Dit artikel is gebaseerd op het rapport Keuzeruimte in de Langdurige zorg dat het Centraal Planbureau en het Sociaal en Cultureel Planbureau op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport hebben geschreven.
Bronnen:
Omroep Gelderland (13-10-2015). De koek is weer eens op, thuiszorg voert cliëntenstop in. Geraadpleegd 29-10-2015.
NRC (24-10-2015). ‘Meer ouderen zonder thuiszorg door patiëntenstops’. Geraadpleegd 29-10-2015.
Afbeeldingsbron:
