Het Zorginstituut Nederland (ZIN) bracht recent het Signalement passende zorg voor mensen met psychische problemen uit (2023) over lange wachtlijsten, onvoldoende samenwerking, medicalisering van sociaal maatschappelijke problemen en beperkte toegang tot zorg voor de mensen met de meest ernstige problemen. De sector zelf riep een komend kabinet in een brief aan de informateur van de regeringsformatie op om in te grijpen.
Lineaire logica lijkt logisch
Er is duidelijk een andere aanpak in de ggz nodig, al is het maar omdat de vraag naar zorg en de personele krapte toenemen. Onze huidige aanpak is behoorlijk lineair ingestoken. Iemand met psychische klachten komt bij de huisarts, die doorverwijst naar de ggz. Daar stelt een behandelaar op basis van een klachteninventarisatie de meest waarschijnlijke diagnose en classificatie.
Dan volgt behandeling volgens een richtlijn of een doorverwijzing naar een plek met passende expertise. Zodra de klachten voldoende zijn afgenomen, kan de behandeling worden afgesloten.
Maar psyche is complex
Deze lineaire aanpak lijkt logisch, maar het is de vraag of een zeer complex fenomeen als de psyche zich wel laat (be)grijpen in lineaire modellen (Scheepers, 2021). Psyche vinden we niet in het brein of in de omgeving, maar in interacties daartussen. Een focus op het individu bij psychische problemen schiet daarmee eigenlijk tekort (Dell, Long & Mancini, 2021).
Precies deze betekenisgeving is uniek voor onze soort en vormt onze psyche
Door onze zintuigen kunnen mensen wederzijdse interacties aangaan en zijn we in staat een taal te leren, wetten en regels te bedenken, gedeelde cultuur te ontwikkelen en betekenis te geven. Precies deze betekenisgeving is uniek voor onze soort en vormt onze psyche.
Betekenis ontstaat door wat wij ervaren en leren in ons leven en bepaalt ons perspectief op de wereld en onszelf (Weerman, 2016). Zo kan voor de ene persoon een gebeurtenis traumatisch zijn, terwijl dit voor de ander een bron van kracht en persoonlijke groei is. Psyche en psychische problemen hebben dus alles te maken met context.
Balans, disbalans en context
Onze psyche is een resultante van een zeer complex samenspel van interne en externe factoren zonder dit te kunnen lokaliseren op één bepaalde plek. Het complexe samenspel kent geen begin- en eindpunt, maar gaat over balans en disbalans.
Als mensen vervelende dingen meemaken kunnen ze uit balans raken
Om disbalans te kunnen begrijpen moeten we in kaart brengen welke factoren van belang zijn in iemands leven en de interacties daartussen begrijpen. Ervaringsverhalen van mensen komen daarmee centraal te staan omdat in die verhalen gebeurtenissen en relaties subjectieve waarde of betekenis krijgen.
Als mensen vervelende dingen meemaken (uitsluiting, miskenning, tegenslag, verlies, stress, of een life event zoals scheiding, overlijden van partner of ontslag) en hierdoor woede, angst, verwarring of wanhoop ontstaat, dan kunnen ze uit balans raken en de grip op hun leven verliezen. We kunnen het individu dan behandelen met pillen of individuele psychotherapie en empoweren door coping (de manier waarop iemand omgaat met stress en problemen) te versterken, maar daarmee verliezen we de context te veel uit het oog.
Met het risico op hardnekkige naar binnen gerichte patronen als zelfmutilatie, suïcidaliteit of zelfstigma
Ontregeling moet ook een externe oriëntatie krijgen, dat wil zeggen dat iemand weer in balans kan komen door (interacties met) de context aan te passen. Zo kunnen interacties als ventiel dienen in plaats van alleen het individu verantwoordelijk te maken voor het hervinden van controle, met het risico op hardnekkige naar binnen gerichte patronen als zelfmutilatie, suïcidaliteit of zelfstigma (Van Sambeek et al., 2021). Ook interactie met een hulpverlener kan hierin een (voorbeeld)rol spelen (Noordegraaf, 2020; Tonkens, 2008) en plaatst het vakmanschap weer centraal in behandelingen.
Netwerk in de spreekkamer
Een interactionele manier van kijken naar psychische ontregeling vraagt om een andere aanpak in de spreekkamer. Een voorbeeld is de Netwerkintake. Dit is een integrale probleemanalyse waarbij het verhaal van de patiënt centraal staat.
Wat kun je zelf? Wat kunnen je naasten? Wat kan een professional daaraan toevoegen?
Tijdens de netwerkintake tekent de professional samen met de patiënt het verhaal als een mindmap. De patiënt staat in het midden, de gebeurtenissen, relaties en andere onderwerpen uit zijn verhaal komen in bollen daaromheen met lijnen die de bollen verbinden met de persoon. Aan de hand van de tekening bespreken patiënt en hulpverlener veranderwensen en persoonlijke doelen. Per doel bepalen zij welke acties nodig zijn met behulp van drie vragen. Wat kun je zelf? Wat kunnen je naasten? En tot slot: Wat kan een professional daaraan toevoegen?
Door de gedeelde verantwoordelijkheid van patiënt, naasten en hulpverleners ontstaat een breder pallet aan oplossingsrichtingen
Deze volgorde is belangrijk omdat duurzame beweging van binnenuit begint. Zo ontstaat gezamenlijke flow en herstel. Door de gedeelde verantwoordelijkheid van patiënt, naasten en hulpverleners ontstaat ook een breder pallet aan oplossingsrichtingen. Individuele behandelingen, maar ook aanpassingen in de context kunnen belangrijk zijn, zoals het oppakken van hobby’s, het herstellen van relaties, de aanpak van schulden of relationele stress (Leamy et al., 2011). Hierdoor ontstaat een netwerk van informele, formele hulpverlening en eigen inzet: netwerkzorg.
Regionale samenwerking onontbeerlijk
Zorg en ondersteuning in netwerken vraagt in regio’s om een andere organisatie van zorg. Een sterke sociale basis met vrij toegankelijke inloopvoorzieningen en lotgenotencontacten vormt het fundament. Multidisciplinaire teams (sociaal en medisch) kunnen aanvullende ondersteuning bieden in een wijk of buurt.
Professionals melden dat hun werkplezier toeneemt en het vakmanschap weer vooropstaat
Hoog specialistische zorg kan vanuit één centrale plek aansluiten bij de wijkteams of tijdelijk de zorg overnemen als niets meer lijkt te werken. Die centrale voorziening voorkomt complexe samenwerkingsverbanden tussen specialistische aanbieders die steeds doorverwijzen naar elkaar (Kenis & Cambré, 2019; Schot, Tummers & Noordegraaf, 2020).
Integraal kijken, werken en vakmanschap
Lopend onderzoek naar de Netwerkintake (ZIN, ZonMw) laat zien dat patiënten en naasten zich meer gehoord en begrepen voelen. Professionals melden dat hun werkplezier toeneemt en het vakmanschap weer vooropstaat. Al gaat dat niet vanzelf. Het is daarom belangrijk om dilemma’s in de praktijk met elkaar te blijven bespreken en inzicht te krijgen in de hardnekkige reflexen die lineair denken en het overnemen van de regie in de hand werken.
Het zou goed zijn om de beweging die integraal kijken, werken en vakmanschap omarmt met elkaar te versterken. Het signalement ggz van het Zorginstituut kan met die mindset gezien worden als een startpunt van transformatie naar zorg die aansluit bij het leven van mensen en duurzaam herstel bevordert vanuit een sterke sociaal maatschappelijke basis waar de ggz op aansluit.
Floortje Scheepers (psychiater) en Karin Hagoort (onderzoeker) werken in het UMC Utrecht op de afdeling psychiatrie. Zij houden zich bezig met transformatieprocessen in de ggz. Netwerkzorg en de netwerkintake zijn voorbeelden van innovaties waar zij aan werken.
Foto: SHVETS via Pexels.com