Mensen met multiproblematiek hebben op verschillende levensdomeinen tegelijk problemen. Zij kampen bijvoorbeeld met ggz-problematiek, een lichte verstandelijke beperking, niet-aangeboren hersenletsel, schulden, verslaving en/of dakloosheid. Hun problematiek is hardnekkig, complex, onderling sterk verweven, wordt veelal van generatie op generatie doorgegeven en blijkt lastig op te lossen.
De aanname is dat integrale zorg de beste manier is om deze mensen te helpen hun leefomstandigheden te verbeteren. De integrale benadering omvat twee onderdelen: integrale analyse van de problematiek en integrale levering van de ondersteuning.
Ondersteuning voelt aan als één pakket
Integrale analyse betekent een holistische, gepersonaliseerde benadering van de multidimensionele ondersteuningsbehoeften van mensen met multiproblematiek. Niet de problematiek, maar de mens met zijn behoeften, perspectieven en context staat centraal. Het betekent ook dat alle problemen samen met de persoon met multiproblematiek in kaart worden gebracht en vervolgens worden aangepakt.
Integrale levering van de ondersteuning houdt in dat op basis van de integrale analyse alle relevante ondersteunings-, zorg-, welzijns- en overige organisaties ingezet worden om de multidimensionele behoeften van mensen met multiproblematiek te adresseren. De betrokken partijen werken vervolgens zo samen dat de ondersteuning voor mensen met multiproblematiek aanvoelt als één pakket aan ondersteuning.
Niet eerst uitdiepen waarom ‘hun huis in brand stond’, maar zorgen ‘dat er geblust werd’
In ons meerjarige onderzoek naar de ondersteuningstrajecten van mensen met multiproblematiek keken wij onder andere of zij openstaan voor een integrale benadering van hun problematiek. Het korte antwoord hierop is ‘vaak niet’. Het lange antwoord is iets complexer om de juiste nuancering te kunnen aangeven.
We hebben vervolgens gekeken of integrale ondersteuning dan alsnog tot stand kan komen. Het korte antwoord luidt ‘vaak wel’, maar ook dit behoeft verdere uitleg en nuancering.
Zeer urgente problemen
Mensen met multiproblematiek willen vaak geen integrale analyse van hun problematiek, zeker niet bij de start van hun hulpverleningstraject. Wij vonden een aantal (legitieme) redenen hiervoor.
Allereerst kwamen alle mensen met multiproblematiek in ons onderzoek het ondersteuningstraject binnen met zeer urgente problemen, waarbij vaak basale levensbehoeften onder druk stonden en om directe oplossingen vroegen. Mensen dreigden bijvoorbeeld uit huis gezet te worden, hun gas, water en licht waren afgesloten, ze hadden geen inkomen (meer) en dus geen geld om voor zichzelf te zorgen, waren dakloos, waren zwaar verslaafd en hadden escalerende schulden.
Alle mensen met multiproblematiek wilden hun urgente problemen opgelost hebben, uit de ellende komen en van de bijkomende stress afraken. Zij wilden niet eerst uitdiepen waarom ‘hun huis in brand stond’, maar zorgen ‘dat hun huis geblust werd’.
Negatieve ervaringen met overheid
Daarnaast hadden veel van hen een diepgeworteld wantrouwen tegenover de overheid. Vaak was dit wantrouwen gebaseerd op de vele onsuccesvolle ondersteuningstrajecten die zij (soms vanaf hun jeugd al) achter de rug hadden en op vele negatieve ervaringen met allerlei overheidsorganisaties.
Aan de start van het hulpverleningstraject, wanneer zij nog geen vertrouwensband hadden met de hulpverleners, bleken zij daarom heel terughoudend om informatie over zichzelf te delen. Informatie over hun urgente problematiek werd wel gedeeld, maar overige informatie slechts deels. Zeker als dit informatie betrof over zaken waarvoor zij zich schaamden of over illegale zaken waarmee zij zich bezighielden. Hun terughoudendheid stond een integrale analyse van hun situatie in de weg.
Weinig zicht op eigen problemen
Verder bleek in ons onderzoek dat multiproblematiek inderdaad complexe problematiek is. Mensen met multiproblematiek hebben zelf vaak weinig zicht op de samenhang en achtergrond van hun problemen. Het is voor hen bijvoorbeeld niet duidelijk of de schulden die zij in het hier en nu hebben, samenhangen met bijvoorbeeld hun traumatische jeugd, hun ggz-problematiek of met andere problemen.
Daarbij zijn niet alle mensen met multiproblematiek bereid op zoek te gaan naar deze achterliggende oorzaken of ontbreekt het hun aan ziekte-inzicht. Tevens viel op dat onze respondenten de oorzaak van hun problemen externaliseren. Zij voelen zich vaak het slachtoffer van omstandigheden, waarbij zij hun eigen rol in de totstandkoming van hun problematiek niet onderkennen of deze minimaliseren en externe (f)actoren maximaliseren.
Op basis van ons onderzoek constateren wij dat mensen met multiproblematiek bij aanvang van een ondersteuningstraject veelal geen holistisch perspectief hebben op hun eigen situatie en ook geen holistische hulpvraag uiten. Zij faciliteren daarmee ook niet direct een integrale benadering van hun problematiek. De integrale analyse van de problematiek kwam in ons onderzoek, zeker aan het begin van het hulpverleningstraject, niet tot stand.
De basis op orde brengen duurde niet zelden negen maanden tot een jaar
Wij concludeerden daarom dat integrale ondersteuning niet vanzelf ontstaat als je mensen met multiproblematiek centraal stelt en voor de ondersteuning hun (geuite) hulpverleningsvragen leidend laat zijn. Als we de theorie over integrale zorg volgen, ontbreekt met het uitblijven van de integrale analyse van de problematiek ook de basis om integrale ondersteuning te organiseren. In ons onderzoek vonden we echter dat dit niet zo hoeft te zijn. Wij vonden twee typen casussen waarin verschillende niveaus van integrale zorg toch bereikt worden.
Problemen parkeren
In het eerste type casussen werd de ondersteuningsvraag van mensen met multiproblematiek centraal gesteld en werd direct ingezet op het oplossen van de urgente problematiek. Hulpverleners kozen ervoor om de multiproblematiek tijdelijk te parkeren en eerst de basis op orde te brengen.
Vaak werd deze keuze onderbouwd met de (legitieme) argumenten dat mensen met multiproblematiek pas aan achterliggende problemen kunnen werken als de basis op orde is en hun stressniveau is verlaagd, en dat mensen met multiproblematiek vaak niet willen werken aan zaken waarvoor zij geen hulpvraag hebben geuit.
De urgente problematiek oplossen betekent in de praktijk dat hulpverleners met hun mensen met multiproblematiek concreet aan de slag moeten met identiteitspapieren regelen, een postadres en een uitkering aanvragen, of alle stappen zetten om schuldhulpverlening van de grond te krijgen, et cetera. Tegelijkertijd moeten dus verschillende, onderling van elkaar afhankelijke bureaucratische processen worden doorlopen.
Bureaucratische molen
Ons onderzoek liet heel duidelijk zien dat urgente problematiek oplossen voor mensen met multiproblematiek betekent dat zij de bureaucratische molen ingaan. Het voordeel van bureaucratische processen is dat zij gelijke behandeling in gelijke gevallen borgen. Het nadeel ervan is dat mensen met multiproblematiek (die voor hun bestaanszekerheid afhankelijk zijn van het slagen van deze processen) heel slecht zijn in het doorlopen van vooraf vastgestelde stappen die strikt en secuur dienen te verlopen.
Daardoor zagen we dat hulpverleners er ontzettend veel tijd in moeten stoppen hun mensen met multiproblematiek te helpen in deze procesgang. Het is vaak zo’n ingewikkeld proces dat het lastig is om hen betrokken te houden en de juiste informatie op tafel te krijgen. De basis op orde brengen duurde niet zelden minimaal negen maanden tot een jaar. Hierdoor werd het parkeren van de multiproblematiek ook veelal minder tijdelijk dan gewenst.
Hulpverlening praktisch ingestoken
Op een gegeven moment kwam vaak de onderliggende problematiek toch naar boven, simpelweg omdat het niet lukte om verder te komen in het hulpverleningstraject. Dit gebeurde soms impliciet, bijvoorbeeld bij mensen die er maar niet in slaagden om structureel naar afspraken te komen en daardoor niet met succes een uitkering konden aanvragen. Maar ook zeer expliciet, bijvoorbeeld iemand die zich meldde met schulden, maar verstrikt bleek in zware conflicten in het criminele circuit – met alle gevaarlijke situaties van dien.
Het moment van stagnatie betekende dat hulpverleners toch aandacht moesten besteden aan mogelijk onderliggende problematiek. Het was ook dan dat we duidelijke veranderingen waarnamen wat betreft focus, communicatie en onderlinge samenwerking.
Meerdere mensen belandden binnen de anderhalf jaar dat wij ze volgden in nieuwe crises
Deze hulpverleningstrajecten waren vaak vanaf het begin heel praktisch ingestoken, bijvoorbeeld gericht op een uitkering aanvragen of schuldhulpverlening regelen. Deze insteek zagen we terug in de communicatie tussen mensen met multiproblematiek en hun hulpverleners, en tussen hulpverleners onderling. Het contact ging voornamelijk over zaken die geregeld moesten worden of tegenzaten.
In deze type 1-casussen zagen we ook dat hulpverleners vaker de inschatting maakten dat zij niet per se met andere hulpverleners of het informele netwerk hoefden samen te werken om mensen met multiproblematiek te kunnen helpen.
Kleine stapjes en tussentijds leren
Pas als men niet verder kwam in het hulptraject, ontstond er meer aandacht voor de onderliggende problematiek. De initiële, vooral praktisch ingestoken, communicatie werd dan enigszins ‘reflexiever’ (wat speelt er mogelijk nog meer?) en hulpverleners begonnen intensiever samen te werken.
Toch bleven deze casussen hoofdzakelijk een praktische insteek houden. Diepgaande reflectie op de onderliggende problematiek komt niet tot stand, de reflectie is heel functioneel, gericht op het wegwerken van belemmeringen om het praktische doel te halen (bijvoorbeeld opstarten van schuldhulpverlening). De uitkomsten van dit type hulpverleningstrajecten laten zien dat na een jaar of anderhalf jaar de urgente problematiek vaak is opgelost.
We zagen wel vaker dat mensen met multiproblematiek vroegtijdig uitvallen, teleurgesteld het hulpverleningstraject verlaten, vaak niet meer inzicht hebben gekregen in de onderliggende problematiek en gevoelig blijven voor nieuwe crises. Meerdere mensen belandden binnen de anderhalf jaar dat wij ze volgden weer in nieuwe crises.
Dit eerste type casussen hebben we in ons onderzoek geduid als ‘reactieve reflectie’. Deze hulpverleningstrajecten begonnen als lineaire trajecten (eerst de basis op orde en dan de rest), maar kregen na verloop van tijd kenmerken van een meer iteratief proces (kleine stapjes en met elkaar tussentijds leren).
Ideaalplaatje van integrale zorg
Het tweede type casussen begint ook met het oplossen van de urgente problematiek. Vanaf het begin is de focus, communicatie en onderlinge samenwerking tussen hulpverleners echter duidelijk anders dan bij type 1.
Bij dit type is de initieel geuite hulpvraag van de persoon met multiproblematiek veel minder leidend. Hulpverleners probeerden vanaf het begin zowel in het contact met mensen met multiproblematiek als met andere hulpverleners een beter beeld te krijgen van mogelijk achterliggende problematiek die in de eerste hulpuitvraag niet naar boven was gekomen. Zij zochten bijvoorbeeld actief contact met andere hulpverleners en het informele netwerk, vroegen naar hun beeld van (de problematiek van) de persoon en deelden hun eigen beelden. Hulpverleners deelden ook daar waar zij konden informatie over gezette stappen of zaken die zij met de persoon met multiproblematiek besproken hadden.
Dit klinkt natuurlijk als het ideaalplaatje van integrale zorg: als de integrale analyse van de problematiek niet lukt, zetten we in op integrale ondersteuning. Dit bleek tot op zekere hoogte ook het geval. We zagen dat door deze intensieve samenwerking de probleemanalyse vaak werd verrijkt, veel vaker werd bijgesteld en uiteindelijk integraler werd. Het doorlopen van bureaucratische processen lukte vaker en sneller dan in type 1-casussen. Tussentijds werd de ondersteuning vaker en sneller aangepast om meer maatwerk te creëren.
‘Wat hebben mijn oorlogstrauma’s met mijn schulden te maken?’
Niet alleen de urgente problematiek werd aangepakt; er werd ook een begin gemaakt met het doorgronden van de multiproblematiek. De mensen zelf hadden vaker een (iets) integraler beeld van hun eigen problematiek, waren positiever over de ontvangen ondersteuning en waren minder gevoelig voor nieuwe crises (zij hadden meer aanknopingspunten om bij tegenslagen terug te veren).
Groot vertrouwen in hulpverlener
Toch is er een belangrijke kanttekening te plaatsen. De inzet op het verrijken van de probleemanalyse werd alleen gewaardeerd als dit hand in hand ging met een goede relatie met de hulpverlener die hierin de leiding had en als er nog steeds concrete uitkomsten behaald werden.
Mensen met multiproblematiek moeten een groot vertrouwen hebben in de hulpverlener om bijvoorbeeld contactgegevens te delen of toe te staan dat hulpverleners onderling informatie delen. We zagen ook dat om met iemand met multiproblematiek over mogelijk achterliggende problematiek in gesprek te gaan, een hulpverlener spiegelt, confronteert (‘Klopt dit wel wat je zegt?’) of nieuwe perspectieven aanreikt. Dit zijn niet altijd leuke en/of fijne gesprekken.
Als er geen vertrouwensband was, konden mensen met multiproblematiek dit ook opvatten als onnodige bemoeienis of als niet-relevant. Bijvoorbeeld: ‘Wat hebben mijn oorlogstrauma’s met mijn schulden te maken?’ Het verkennen van onderliggende problematiek moet ook niet ten koste gaan van het behalen van concrete resultaten. Anders is het ‘veel lullen, maar weinig poetsen’.
Het tweede type casussen hebben we geduid als ‘iteratieve proactief reflexieve trajecten’. In deze trajecten wordt zowel de analyse van de problematiek als de geboden ondersteuning continu herzien.
Actieve participanten
Wij constateren op basis van ons onderzoek dat integrale zorg niet vanzelf volgt als je mensen met multiproblematiek centraal stelt. Integrale zorg is iets waar mensen met multiproblematiek en hun hulpverleners samen naartoe werken via iteratieve stappen.
Mensen met multiproblematiek moeten hierbij worden gezien als actieve participanten. Wij trekken niet in twijfel dat integrale ondersteuning het beste is voor mensen met multiproblematiek, maar we benadrukken wel dat zij dit zelf ook zo moeten zien en hieraan moeten meewerken. Anders komt het niet van de grond.
We concluderen verder dat integrale zorg niet alleen wordt gehinderd door gefragmenteerde zorglandschappen, maar ook door bureaucratische processen die een lineaire logica volgen en tot uitsluiting leiden als de voorgeschreven stappen niet gevolgd worden. Integrale zorg lijkt bijna per definitie een iteratief, lerend, gezamenlijk proces. Dit wordt niet gefaciliteerd door processen die een lineaire logica volgen, waarbij fouten maken tot uitsluiting leidt.
Meenemen in een leerproces
Ons onderzoek laat ook zien hoe belangrijk de rol van hulpverleners is in het initiëren van integrale ondersteuning. Dit vraagt nogal wat van hun competenties, zoals samenwerken, een vertrouwensband opbouwen met mensen met multiproblematiek en wisselen in communicatiestijlen.
Het roept tevens de vraag op hoe zij hierin geholpen kunnen worden. In de praktijk wordt integrale zorg vaak gestimuleerd door instrumenten die een integrale analyse ondersteunen. Maar in hoeverre helpen die als ze een lineaire logica volgen (probleemanalyse – opstellen doelen – plan van aanpak om doelen te bereiken)? Mogelijk wordt integrale zorg wel meer gestimuleerd door samenwerkingsdoelen op te stellen (inzet op integrale levering van de zorg). Integrale zorg voor mensen met multiproblematiek vraagt om hulpverleners met een reflexieve houding die de capaciteit en de ruimte hebben om zowel de persoon met multiproblematiek als andere hulpverleners mee te nemen in een leerproces dat inzicht en grip geeft op de complexe, samenhangende problematiek.
Lieke Reinhoudt werkt als beleidsadviseur beschermd wonen bij de gemeente Breda en promoveert aan de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR). Het thema van haar proefschrift is ondersteuningstrajecten voor mensen met multiproblematiek. Robbert Huijsman is hoogleraar Management & Organisatie van Ouderenzorg aan de EUR. Jeroen van Wijngaarden is universitair hoofddocent aan de EUR.
Foto: lolente (Flickr Creative Commons)