Onnodige of niet-gepaste zorg is zorg die de patiënt niet ten goede komt gezien de kosten in verhouding tot de opbrengsten, de mogelijke schade die erdoor wordt veroorzaakt, de mogelijke betere alternatieven of andere voorkeuren van de patiënt. Het kan zelfs leiden tot cascades van testen en behandelingen die van onzekere waarde zijn. Maar net als gepaste zorg kost deze zorg gewoon geld. Bovendien legt zij druk op de beschikbare middelen en personeel en brengt risico op schade met zich mee, bijvoorbeeld een infectie bij een operatie.
Er zijn verschillende soorten niet-gepaste zorg. Een deel is ineffectief vanuit een medisch-inhoudelijk perspectief: bijvoorbeeld geven van antibiotica bij virale bovenste luchtweginfecties – dat werkt niet. Er is ook zorg die op zichzelf wel effectief is, maar op zo’n manier wordt aangeboden dat hij niet-gepast is – bijvoorbeeld dubbel uitvoeren van dezelfde diagnostiek in de huisartsenpraktijk en daarna in het ziekenhuis. En dan is er ook nog ongewenste zorg: effectief en efficiënt georganiseerd, maar niet-gepast omdat de patiënt deze zorg helemaal niet wil. Bijvoorbeeld een operatieve behandeling als de patiënt niet-operatief behandeld wil worden.
Daarnaast zijn er soms omstandigheden waardoor een arts toch een onderzoek aanvraagt, ondanks dat dit volgens de richtlijn niet geïndiceerd is. Bijvoorbeeld omdat patiënten erg onzeker zijn en gerustgesteld willen worden. Ook zijn artsen soms bang om iets belangrijks te missen, bijvoorbeeld door een gemiste diagnose in het verleden. Het voorkomen van een gemiste diagnose lijkt dan zwaarder te wegen dan het tegengaan van onnodige diagnostiek. Verschillende onderzoeken schatten de omvang van niet-gepaste zorg op twintig tot dertig procent.
Gedragsverandering nodig voor terugdringen
Het stoppen met niet-gepaste zorg noemen wij deïmplementeren. Hiermee kan gezondheidswinst behaald worden door de gezondheidszorg doelmatiger, veiliger en meer patiëntgericht te maken. De praktijk kent vele uitdagingen om ook daadwerkelijk niet-gepaste zorg terug te dringen.
Het proces van deïmplementeren is, net als het implementeren van een nieuwe innovatie, een proces van gedragsverandering. De context van het probleem is echter vaak anders. Het brengen van nieuwe diagnostiek en nieuwe behandelingen is veelal het brengen van goed nieuws; het mededelen dat de bepaalde zorg niet-gepast is en misschien wel schadelijk, is slecht nieuws voor de patiënt en soms lastig voor de zorgverlener om te vertellen. Daarnaast is deïmplementatie niet aantrekkelijk: minder zorg leveren wordt geassocieerd met zuinigheid en niet met de voortrekkersrol van implementatie van een nieuwe innovatie.
Waarom niet-gepaste zorg verleend wordt
Kennis en vaardigheden van de zorgverlener zijn belangrijke factoren voor het al dan niet verlenen van niet-gepaste zorg. Deze moet op de hoogte zijn van het wetenschappelijk onderzoek naar een behandeling of onderzoek en van de kosten ervan, maar ook van alternatieven. Zelfs wanneer zorgverleners weten dat er sprake is van een niet-gepaste behandeling, kunnen attitude, tijdgebrek en gebrek aan goede communicatieve vaardigheden maken dat zij de patiënt toch behandelen of doorsturen.
Een dilemma van artsen is dat zij een evenwicht moeten zoeken tussen de wetenschappelijke kennis en de daaruit voortvloeiende aanbevelingen enerzijds, en de wensen en verwachtingen van de patiënt anderzijds. Ook lijkt bij hen de angst voor kritiek of rechtsvervolging in toenemende mate een rol te spelen. Zorgverleners vinden het bovendien soms lastig om aangeleerde routines te veranderen. Zij hebben van nature de neiging om te handelen en iets te willen doen voor de patiënt, al dan niet gevoed door maatschappelijke verwachtingen. Ook patiënten zelf hebben een belangrijke rol bij het leveren van niet-gepaste zorg. Vele hebben hoge verwachtingen van de zorg, door eerdere ervaringen met ziekte, gesprekken met familie en vrienden en door informatie uit de media vormen.
Ook de sociale omgeving van een organisatie speelt een rol, bijvoorbeeld de aan- of afwezigheid van klinisch leiderschap en een cultuur van verandering. De wijze waarop de maatschappij de zorg heeft ingericht maakt tot slot dat zorgverleners (te) veel doen en daarmee het risico lopen niet-gepaste zorg te verlenen, bijvoorbeeld als er betaald wordt per verrichting of als therapieën waarvan de werking niet is bewezen, toch worden vergoed.
Erken dat sommige zorg geen meerwaarde heeft
Stoppen met niet-gepaste zorg vraagt een actieve aanpak waarbij het belangrijk is om eerst de beïnvloedende factoren in kaart te brengen en hier een op maat gemaakte interventie op te baseren. Strategieën om niet-gepaste zorg terug te dringen moeten zich richten op de eerdergenoemde niveaus van zorgverlener, patiënt, sociale context, organisatie en maatschappij. Het gaat vaak om een gedragsverandering en dat kost tijd. Herhaaldelijk aandacht vestigen op het onderwerp en geven van concrete informatie aan en communicatie met patiënten is cruciaal.
Verschillende programma’s in Nederland houden zich bezig met het verminderen van niet-gepaste zorg, zoals Doen of laten, JUMP en Zorgevaluatie en Gepast gebruik. Daarnaast hebben zorgverzekeraars en ziekenhuizen het thema omarmd en lopen er binnen ziekenhuizen verschillende kwaliteitsverbetertrajecten die gericht zijn op het verminderen van niet-gepaste zorg. Al deze initiatieven dragen bij aan de bewustwording dat sommige vormen van zorg geen toegevoegde waarde hebben. Maar het vraagt om een lange adem om de praktijk daadwerkelijk te veranderen.
Simone van Dulmen is senior onderzoeker bij IQ healthcare, onderdeel van het Radboud universitair medisch centrum.