In de zorg word je regelmatig geconfronteerd met lastige dilemma’s. Stel er is een medicijn dat weinig kost. Denk aan de pil, maagzuurremmers of vitamine D. Veel mensen kopen die voor een prikkie bij de drogisterij om de hoek en er is verder geen verhaal.
Verzekerd
Het lijkt logisch om deze medicijnen niet in het verzekerde pakket op te nemen. Normaal verzeker je je alleen tegen gebeurtenissen die weinig voorkomen maar heel duur zijn, bijvoorbeeld voor brand in je huis. Alleen in de zorg verzeker je ook voor dingen die vrij vaak voorkomen en niet duur zijn, zoals voor ziekten die met een goedkope pil te verhelpen zijn. Je kunt gerust zeggen dat de zorg sowieso een exoot is in verzekeringsland.
Solidariteit
De reden waarom we in Nederland goedkope en frequente zaken in de zorg toch verzekeren heeft alles met solidariteit te maken. We willen niet dat mensen om financiële belemmeringen huisartsen gaan mijden of hun medicijnen niet gebruiken en dat op die manier gezond zijn nog meer dan nu een functie wordt van inkomen. De vraag is waar de grens ligt. Paracetamol kost een cent per pil. Ik denk niet dat er veel mensen zijn die dat dan maar niet kopen omdat het ze iets kost. Velen zullen geneigd zijn te denken dat ook voor iets duurdere maar nog steeds goedkope medicijnen als pil, maagzuurremmers of vitamine D er geen redenen zijn om uit oogpunt van solidariteit de lasten van deze middelen af te wentelen op het collectief. Maar dan.
Zorg mijden is duurder
Zowel voor de pil, maagzuurremmers als vitamine D geldt dat er voor specifieke doelgroepen een bijzonder risico ontstaat als ze die niet gebruiken. Zo voorkomt de pil voor jonge vrouwen uit sociaal-economische kwetsbare groepen ongewenste zwangerschappen met hoge persoonlijke en maatschappelijk schade; zijn maagzuurremmers effectief voor Turkse mannen met overgewicht en is extra vitamine D voor mensen met een donkere huid gewenst. In al die gevallen is het gebruik van het medicijn zeer kosteneffectief, en omgekeerd, het niet slikken zeer duur, omdat dit leidt tot een vergroot risico op veel andere, duurdere aandoeningen. Bovendien geldt: de kosten mogen dan laag zijn, met een kleine portemonnee gaan zorguitgaven al snel ten koste van eten of wonen. Als het niet verzekeren van zorg tot onderconsumptie leidt, met negatieve gezondheidsgevolgen, dan is verzekeren misschien toch noodzakelijk.
Doelgroepen selecteren
De verleiding is daarmee groot om voor specifieke doelgroepen de middelen wel te vergoeden. Maar dat is heel lastig, zo niet onmogelijk. Pillen voor doelgroepen vergoeden, gebeurt heel vaak op medische gronden. Sommige dure medicijnen worden bijvoorbeeld alleen vergoed voor bepaalde groepen waarvoor bewezen is dat die medicijnen effectief zijn, terwijl andere doelgroepen er misschien baat bij zouden kunnen hebben, maar omdat het bewijs te zwak is, worden zij uitgesloten. Bij preventieve hiv-remmers (48 euro per maand), is overgegaan tot vergoeding voor medisch hoog-risicogroepen. De commissie die dit adviseerde maakte er wel een kanttekening bij: ‘Omdat zij ook een eigen verantwoordelijkheid hebben voor hun individuele risico kan de commissie zich voorstellen dat er een eigen bijdrage gevraagd wordt.’
Vergoeden dan maar?
Doelgroepen selecteren op basis van andere criteria dan effectiviteit en medische noodzaak, bijvoorbeeld op basis van inkomen of huidskleur is al snel kwestieus en bovendien heel ingewikkeld. Wie wel en wie niet? Daar kom je echt niet uit. Om bovenstaande ellende te verhinderen kun je die medicijnen natuurlijk gewoon vergoeden, maar dat leidt weer tot andere dilemma’s. Ten eerste is het curieus om zeer goedkope medicijnen voor iedereen te vergoeden omdat slechts een beperkte doelgroep vanwege niet vergoeden zorg gaat mijden. Ten tweede gaat dat in de papieren lopen, want met dit argument moeten we dan eigenlijk alle pillen, vitamines en voedingssupplementen vergoeden, want er is altijd wel een burger te bedenken die ten onrechte iets niet zou kunnen kopen. Ten derde zijn door concurrentie van drogisterijen de pillen vaak heel goedkoop, terwijl een vergoeding per receptregel tot hogere prijzen leidt. Ten vierde ondermijnt dit de logica van een efficiënt pakketbeheer dat voorschrijft dat een medicijn alleen voor vergoeding in aanmerking komt als de aandoening ernstig genoeg is en de kosten voor de burgers te hoog om zelf te dragen.
Menselijke maat in de medische zorg
Het doet mij denken aan dilemma’s bij de menselijke maat. Een bepaalde regeling is rechtvaardig en eerlijk voor het gros van de mensen, maar voor een klein deel pakt het niet goed uit. De twee (extreme) oplossingen – wel of niet vergoeden - zijn niet slim. De ene extreme oplossing is om de kleine groep te negeren, maar dan krijg je taferelen zoals bij de toeslagenaffaire. De andere extreme oplossing is om de kleine groep tot de maat der dingen te maken en voor iedereen maatwerk te leveren terwijl dat helemaal niet nodig is voor de meesten en het systeem onnodig duur maakt. In de discussies over de menselijke maat weten we dat het moeilijk is, zo niet onmogelijk, op voorhand te bepalen welke specifieke groepen voor de bulk zijn en welke voor maatwerk in aanmerking komen. Je kunt misschien nog wel wat risicofactoren benoemen zodat het voor professionals gemakkelijker is de mensen eruit te pikken die voor maatwerking in aanmerking komen, maar verder gaat het niet. Context doet er altijd toe.
Huisartsen kunnen heel goed zelf inschatting maken
Kan in de zorg wel wat in de sociale zekerheid niet kan? Als het om medische doelgroepen gaat lukt dat vaak wel, al zijn er ook daar vele uitzonderingen te bedenken. Artsen kunnen wel eens gefrustreerd raken als ze patiënten moeten uitleggen waarom zij niet en iemand anders wel voor vergoeding in aanmerking komen. En zorgverzekeraars horen niet bij de koplopers in Nederland in het werken met de menselijke maat. Uitzonderingen worden daar niet zelden met grote scepsis bejegend, veelal vanwege angst voor precedentwerking. Gaat het om serieuze bedragen, dan is het logisch dat de zorgverzekeraar even wil meekijken of de aanvraag voor het maken van een uitzondering terecht is of niet. Bij medicijnen die weinig kosten, is het van de zotte om een controlecircus op te richten. Huisartsen en patiënten zitten daar niet op te wachten.
Een oplossing is mogelijk dichterbij dan we denken: de medische beroepsgroep moet dag in dag uit triage plegen, kiezen welke patiënten door te verwijzen, nu op te nemen of nog even te wachten. Waarom kunnen we niet vertrouwen op de beroepsgroep om in te schatten welke patiënt voor vergoeding in aanmerking komt? Zo’n experiment past bij het verlagen van administratieve lasten en het teruggeven van professionaliteit aan de zorgverleners op de werkvloer. Huisartsen kunnen dan zelf beslissen of ze zo’n pil voorschrijven. Geven ze een recept dan vergoedt de verzekeraar dat zonder aanvullende voorwaarden of controles.
Is hiermee alles opgelost? Nee. Er zullen vast huisartsen zijn die dit maar niks vinden. Dat is onvermijdelijk. Maar alternatieven zijn slechter. Op basis van de al bestaande declaratiegegevens kunnen verzekeraars prima zien welke zeldzame zorgverleners daadwerkelijk uit de bocht vliegen. Bij introductie van een experiment is de boodschap niet ‘het kost zo minder‘, maar ‘we vertrouwen erop dat u zinnig en zuinig voorschrijft’. Het werkt in het sociale domein, dus waarom niet in de zorg.
Marcel Canoy is distinguished lecturer aan de Erasmus School of Accounting and Assurance, hoogleraar aan de VU op het gebied van gezondheidseconomie en dementie, en adviseur van ACM.