Om daarop een antwoord te geven, lazen we literatuur en spraken we met Anneke Menger, emeritus lector Werken in Justitieel Kader, met Edwin Luttik, senior beleidsmedewerker Sociaal Werk, en met Tim ’S Jongers, onderzoeker van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.1
Begin dit jaar voerde de Stichting Vergeten Kind de campagne ‘Voor ieder kind een liefdevol thuis’. Stichtingsdirecteur Ende-van den Broek vertelde hierin dat uit huis geplaatste kinderen gemiddeld met 65 verschillende hulpverleners te doen hebben. De hoge werkdruk in de jeugdzorg, met veel ziekteverzuim en een hoog personeelsverloop als gevolg, is daar debet aan. Een en ander leidt ertoe dat uit huis geplaatste kinderen gemiddeld zes keer worden doorgeplaatst.2
Continuïteit ondergeschikt
Een review van internationale onderzoeken in de jeugdzorg maakt duidelijk dat het belang van relationele continuïteit breed onderschreven wordt, maar dat er beperkt onderzoek naar wordt gedaan (Naert e.a. 2017). Terwijl kinderen, jongeren en ouders juist deze relationele continuïteit van groot belang vinden voor de kwaliteit van zorg. De nadruk in het internationale jeugdzorgonderzoek ligt vooral op het belang van continuïteit door goed ketenbeheer (management continuity) en toegankelijkheid van patiëntdossiers (information continuity). Het betreft de meer beheersmatige kanten van continuïteit, bezien vanuit een new public management-achtig perspectief.
Kijken we naar de huisartsenzorg, dan zien we harde bewijzen voor het belang van relationele continuïteit. We noemen er een paar. Voor oudere patiënten die het minst van huisarts wisselen, is de kans op overlijden 20 procent lager dan voor patiënten die vaker wisselen (Maarsingh e.a. 2016). Ander onderzoek laat zien dat ouderen die voor medische hulp steeds dezelfde huisarts, en niet vaak een vervanger, spreken, minder vaak onnodig worden doorverwezen naar een medisch specialist en minder vaak naar de polikliniek gaan (Barker e.a. 2017; Hansen e.a. 2013). Ook worden mensen minder vaak en korter in het ziekenhuis opgenomen dan patiënten zonder vaste huisarts, is er een afname in het gebruik van spoeddiensten en daalt het aantal operaties (Alazri e.a. 2007).
Duurzame relatie staat onder druk
Dergelijke harde bewijzen voor het belang van relationele continuïteit ontbreken voor het sociaal werk. Dat is een gemis, omdat het duidelijk is dat het er daar vaak op een schrijnende manier aan schort. In de jeugdzorg is het belang van een duurzame relatie tussen kind en hulpverlener zonneklaar maar is het geen vanzelfsprekendheid. Ook in de geestelijke gezondheidszorg en bij de maatschappelijke ondersteuning staat de duurzaamheid van de relatie tussen sociaal werker en hulpvrager hevig onder druk. Steeds weer andere financiering, voortdurende wisseling van personeel en kortlopende wijkprogramma’s zijn hier debet aan.
Relationele continuïteit gaat over tijd – soms is één afspraak voldoende, soms duurt een begeleidingsrelatie jaren of is die levenslang – en over persoonlijke binding – sociaal werker en cliënt trekken samen op zolang dit versterkend werkt en naar tevredenheid, van beide partijen, verloopt.
De continuïteit van de relatie tussen het sociaal werk en de cliënt is om twee redenen belangrijk. Ten eerste gaat het veelal om mensen in een kwetsbare positie die in hun leven al vaak te maken hebben (gehad) met veel onzekerheid, discontinuïteit, die weinig vertrouwen hebben in instituties en hulpverleners en voor wie continuïteit helend kan zijn. Het is vaak tijdrovend priegelwerk, dat sensitiviteit, reflectie en bewustzijn vraagt. Ten tweede zijn methodes of interventies sterk afhankelijk van de sociaal werker zelf. Die leiden, aldus Anneke Menger, geen eigen leven maar kunnen alleen werken in handen van goede professionals en ingebed in een samenwerkingsrelatie.
Groot verloop onder sociaal werkers
Onderzoek van het CBS toont aan dat het sociaal werk de grootste uitstroom heeft van de zorgsector; bijna 17 procent.3 Veelzeggend is dat 31 procent van de werknemers in de afgelopen twaalf maanden actie heeft ondernomen om ander werk te zoeken en 44 procent binnen vijf jaar wil vertrekken.4 Het grote verloop is volgens Edwin Luttik, senior adviseur professionalisering en opleidingen bij Platform Sociaal Werk Nederland, terug te voeren tot een combinatie van factoren: ‘Er is veel tegelijk aan de hand. Hoewel arbeidsvoorwaarden en arbeidsomstandigheden voor mensen een reden kunnen zijn om zich te oriënteren op ander werk, vertrekken ze vooral vanwege gebrekkige aansturing, ontevredenheid over de inhoud en uitdaging van het werk, beperkte ontwikkel- en loopbaanmogelijkheden, werksfeer en samenwerking.’
Het grote verloop verbreekt niet alleen verbindingen; het ondermijnt tevens het vertrouwen van cliënten in het sociaal werk. Emeritus lector Werken in Justitieel Kader aan de Hogeschool Utrecht Anneke Menger noemt binding een noodzakelijke voorwaarde voor een vertrouwensrelatie en daarmee voor het succes van een interventie of methode. Ze denkt dat dit ook buiten het forensisch-sociale domein geldt. Ze illustreert: ‘Er zijn voorbeelden van ongelofelijk goede jongerenwerkers in wijken met veel maatschappelijke problemen. Die gasten lopen daar rond, pakken jongeren bij hun lurven, ze worden gekend door de jongeren en zijn een vaderfiguur voor ze, in de straat. Daarom kunnen ze ingrijpen, begrenzen, beschermen; de jongeren pikken het want ze kennen hen en vertrouwen hen. Juist daarom moet je jongerenwerkers niet steeds in een andere wijk neerzetten.’ En het kan verder uit de hand lopen; zo neemt in de verstandelijk gehandicaptenzorg de agressie en het aantal incidenten toe door de vele personeelswisselingen.5
Aanbestedingsprocedures geven onrust
Een andere bron van discontinuïteit in het sociaal werk is de financiering. Vanwege de geldende aanbestedingsprocedures en subsidierelaties moeten organisaties zich in korte tijd zien te bewijzen. Dat lukt lang niet altijd, waardoor vele sociaal werkers om de paar jaar naar een nieuwe baan op zoek moeten of, in een totaal andere organisatie, met een andere baas en visie opnieuw moeten beginnen. Op dit vlak is overigens een kentering zichtbaar, zegt Luttik. Uit de Monitor gemeentelijke zorginkoop 2019, waarin gegevens staan over contractduur van Wmo- en jeugdhulp, blijkt dat de helft van de gesloten overeenkomsten inmiddels een looptijd heeft van meer dan zes jaar, een derde kent zelfs een onbeperkte duur.
Een derde belemmering voor relationele continuïteit is de platte manier waarop het sociaal werk is georganiseerd. De startende sociaal werker wordt vaak meteen in het diepe gegooid met complexe cliënten en blijft dezelfde soort taken jaar na jaar uitvoeren. Carrière is alleen te maken door manager of stafmedewerker te worden. Een opbouw van lichte naar zware taken en daarbij horende opbouw van salaris en schalen is grotendeels afwezig.
Aanknopingspunten tot verbetering
Het weinig rooskleurige beeld is dat een sociaal werker nauwelijks toekomt aan relationele continuïteit en machteloos is overgeleverd aan de nukken van het systeem. Toch zien we aanknopingspunten tot verbetering.
Ten eerste kunnen sociaal werkers zelf een meer zelfbewuste houding aannemen. De primaire reactie van sociaal werkers is nu vaak ‘het moet maar’ als ze het verzoek krijgen te stoppen met het begeleiden van een groep mensen met een psychische beperking, of om in een andere buurt of een ander project te starten.
Als zij hun professionele vrijheid meer durven benutten, is er vaak meer mogelijk dan ze veronderstellen. Menger noemt dit ‘vrolijk blijven in bureaucratie’: je moet een spel leren spelen. Ook Margo Trappenburg, bijzonder hoogleraar Grondslagen van het Maatschappelijk Werk aan de Universiteit voor Humanistiek, stipt dit aan in haar Marie Kamphuis Lezing (2019) en adviseert sociaal werkers om ook aan te sluiten op de belevingswereld van politici en beleidsmakers, net als op die van cliënten.6
Relaties onderhouden met beleidsmakers
De behoefte aan een effectievere relatie van sociaal werkers met ambtenaren en opdrachtgevers was aanleiding voor Jenny Zwijnenburg en Sjef van der Klein – twee bekroonde sociaal werkers – om in het voorjaar van 2020 de workshop ‘Sales vanuit je hart’ te ontwikkelen. Hierin worden commerciële inzichten vertaald naar een passende aanpak voor sociaal werkers. Recent hebben er succesvolle vervolgworkshops plaatsgevonden vanuit het Arbeidsmarktplatform Sociaal Werk Nederland. Vakbonden bekijken hoe ze dit in de sector een breder vervolg kunnen geven.
Belangrijk is dat sociaal werkers in hun opleiding beter worden voorbereid op de organisatorische en beleidsmatige context waarin zij terechtkomen. Toekomstige sociaal werkers moeten zich leren verhouden tot financiering, productiedruk, doorstroomtijden en verantwoording. De opleidingen besteden hier nog weinig aandacht aan, omdat hun docenten net als (aspirant-) sociaal werkers dat niet als de kern van het vak beschouwen. Dat vak is mensen helpen en met mensen werken; het is niet tijd besteden aan zaken die als belemmerend bureaucratisch gedoe wordt beschouwd.
Opleiden naar ‘vakvolwassenheid’
Professionele ruimte nemen, is een basishouding die een sociaal werker zichzelf kan aanleren. De opleiding kan daar een zetje bij geven, bijvoorbeeld door jonge beroepsbeoefenaren naar ‘vakvolwassenheid’ te begeleiden, zoals de jeugdbescherming in Utrecht en Flevoland dat doet met de hogescholen in de regio.
Niet alleen bij de sociaal werkers en de opleidingen liggen kansen, ook het beleid kan een bijdrage leveren. Jos van der Lans spreekt in dit verband van ‘profparticipatie’. In het beleidsvertoog wordt regelmatig gepleit voor ruimte voor professionals, maar deze geldt hooguit voor microsituaties. Beleidsmakers zouden de doorleefde visie op continuïteit van sociaal werkers meer een plek moeten geven in het beleid, maar daarvoor moeten ze wel bij hen te rade gaan. Dit is in lijn met het pleidooi van Bernardo Zacka in zijn boek When the state meets the street (2017). Op dit moment vindt die ontmoeting met frontliniewerkers, zoals sociaal werkers, onvoldoende plaats. Het gevolg is een grillig, trend- en modegevoelig sociaal beleid dat inhoudelijke diepte mist.
Belang sociaal werk beter onderbouwen
Senior adviseur bij de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving Tim ’S Jongers vindt ‘efficiënt en effectief zijn een mooi streven, daar kan niemand tegen zijn, maar we meten dat op periodes van interventies van één tot twee jaar. Eigenlijk moeten we dat meten op periodes van een bestaan.’ Ook moeten we verder nadenken over effectiviteit, volgens ’S Jongers. Effectiviteit moet niet altijd in termen van verbetering begrepen worden, maar bijvoorbeeld in termen van schade voorkomen, voor de persoon in kwestie, maar ook voor zijn of haar omgeving. ‘Met de vijftig tot tachtig jongens die voor Antwerpen Centraal staan en zomaar wat schreeuwen, kun je niet heel veel. Het idee is niet: we gaan dit oplossen; dat gaat ’m gewoon niet worden. Als je die dossiers ziet, serieuze feiten van jongsaf aan, ik gebruik het woord liever niet, maar dat is gewoon hopeloos, maar je kan ze wél helpen met huisvesting en met een sociaal werker op de achtergrond die met hen in gesprek en in contact blijft.’
Het is noodzakelijk om relationele continuïteit als belangrijke kwaliteitsindicator voor sociaal werk op de agenda te zetten. Onderzoek kan daarbij een belangrijke rol spelen, om meer evidence based sociaal werk te ontwikkelen volgens een brede, rijke wetenschappelijke onderbouwing, met en zonder harde statistieken.
Het perspectief van de cliënt op relationele continuïteit is daarbij van groot belang. Tegelijkertijd is het essentieel om oog te hebben voor de rol die opleidingsinstituten, beleid en politiek kunnen spelen bij het versterken en uitbouwen van relationele continuïteit in het sociaal werk. Want zonder vertrouwde gezichten gaat het niet in het sociaal werk.
Neeltje Spit is promovenda aan de Universiteit voor Humanistiek / docent-onderzoeker aan de Fontys Hogeschool Sociale Studies. Thijs Jansen is directeur van Stichting Beroepseer. Radboud Engbersen is expert sociaal domein bij Movisie.
Noten
1 De uitspraken van Tim ’S Jongers zijn op persoonlijke titel.
2 https://www.rtvutrecht.nl/nieuws/2006808/campagne-over-te-veel-verschillende-hulpverleners-in-jeugdzorg-ik-heb-er-meer-dan-120-gehad.html
3 https://www.zorgwelzijn.nl/sociaal-werkers-stromen-het-meest-uit-de-sector/
4 https://www.azwinfo.nl/wp-content/uploads/2020/01/azw-infographic-arbeidsmarkt-sociaal-werk.pdf
5 https://zorgenwelzijn.cnvconnectief.nl/wp-content/uploads/2018/05/Veiligheid-gehandicaptenzorg-onderzoeksresultaten.pdf
6 https://www.mariekamphuisstichting.nl/images/mks-lezing-2019MT.pdf
Bronnen
Alazri, M., P. Heywood, R.D. Neal & B. Leese, Continuity of care. Sultan Qaboos University Medical Journal, 7(3), 197-206, 2007
Arum, Silke van & Thijs van den Enden, Sociale (wijk)teams opnieuw uitgelicht. Derde landelijke peiling onder gemeente (zomer 2017). Utrecht: Movisie, 2018
Barker, I., A. Steventon & S.R. Deeny, Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: cross sectional study of routinely collected, person level data. British Medical Journal, 356, j84, 2017
Hansen, A.H., P.A. Halvorsen, I.J. Aaraas & O.H. Førde, Continuity of GP care is related to reduced specialist healthcare use: a cross-sectional survey. British Journal of General Practice, 63(612), e482-e489, 2013
Lange, M. de & J. Elshout, Pas als je loslaat ontstaan de mooie dingen. Analyse van de samenwerking tussen wijkteamprofessionals en informele partijen in Purmerend. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam, lectoraat Stedelijk Sociaal Werken, 2018
Lans, Jos van der, Beleidsgrillen en profparticipatie. Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken, 3, 2020
Maarsingh, O.R., Y. Henry, P.M. van de Ven & D.J. Deeg, Continuity of care in primary care and association with survival in older people: a 17-year prospective cohort study. British Journal of General Practice, 66(649), e531-e539, 2016
Menger, A., De werkalliantie in het gedwongen kader. Den Haag: Eburon, 2018
Naert, J., R. Roose, R. Rapp & W. Vanderplasschen, Continuity of care in youth services: A systematic review. Children and Youth Services Review, 75, 116-126, 2017
Zacka, B., When the state meets the street. Public service and moral agency. Cambridge, Massachusetts / London, England: The Belknap Press of Harvard University Press, 2017
Foto: Alex Green via Pexels