In mijn proefschrift Omwille van fatsoen. De staat van menswaardige zorg stel ik de decentralisaties uit 2015 centraal. Aan de extra zorgtaken die de Nederlandse gemeenten toen kregen, waren niet alleen bezuinigingen, maar ook normatieve opvattingen over ‘goed leven’ gekoppeld. Namelijk: de mens die zichzelf redt, actief meedoet en niet onnodig medicaliseert. Maar wat betekent dit mensbeeld concreet voor de lokale zorgpraktijk? En hoe klinkt deze beleidstaal door in ontmoetingen tussen mensen met een hulpvraag en mensen die ‘namens’ de gemeente zorg en ondersteuning verlenen?
Het is maar hoe je het bekijkt
Een voorbeeld. Tijdens het teamoverleg van een buurtteam in Utrecht legt een medewerker een casus aan haar collega’s voor. Ze ondersteunt al een tijdje een oudere dame die moeite heeft om haar leven op orde te krijgen. In het begin ging [medewerker] erg gestructureerd te werk, met plannen en doelen. Ze vertelt: ‘Ik merkte echter dat dat de druk alleen maar verhoogde.’
Haar ervaring is dat mevrouw ook graag ad hoc dingen doet en al die plannen en taken bij elkaar werd dan te veel. ‘Dus ik ben dat anders gaan doen.’ Ze heeft cliënt aangemeld voor ‘de sorteergroep’[1] en komt alleen nog op haar verzoek in actie. De medewerker twijfelt, past haar werkwijze wel bij de visie van het buurtteam? ‘Het idee is dat je mensen leert zelfredzamer te worden. Daar ben ik mee opgehouden. (…) Ze stelt een vraag, en die lossen we dan op. En wat ik dus niet doe, is met haar kijken hoe ze het de volgende keer zelf kan.’
Het gesprek neemt op dit punt een interessante wending. De medewerker – die denkt dat haar aanpak de ‘zelfredzaamheid’ niet bevordert en zich daar zorgen over maakt – wordt door collega’s overtuigd van het tegenovergestelde, namelijk dat ze de inwoner juist wél zelfredzamer heeft gemaakt.
Ze laten de medewerker inzien dat ze best veel heeft bereikt: mevrouw neemt deel aan de sorteergroep en schakelt het buurtteam in wanneer nodig. Wat hier gebeurt, is dat de eenzijdige definitie van ‘zelfredzaamheid’ zoals politiek en beleid die hanteren, in de lokale zorgpraktijk anders wordt ingekleurd. Sterker, waar een abstracte beleidsevaluatie van een afstandje misschien zou oordelen dat hier géén goede ondersteuning wordt verleend, concludeert het buurtteam juist dat hun collega uitstekend werk levert.
Etnografisch perspectief op menswaardige zorg
De veelzijdigheid van een norm als ‘zelfredzaamheid’ komt alleen in beeld door ontmoetingen te observeren. Het empirische gedeelte van mijn promotieonderzoek bestond daarom uit een lange periode van etnografisch onderzoek bij een Utrechts buurtteam. In talloze ontmoetingen nam ik waar hoe buurtteammedewerkers de ruimte nemen om zich een beeld te vormen van de mensen die zij ontmoeten en ondersteunen.
Ook zag ik hoe zij vervolgens zelf, onderling en in gesprek met inwoners, afwegingen maken over wat ‘goede’ ondersteuning is op dat moment en in die setting. De opvattingen over menswaardig bestaan die daarin een rol spelen, komen lang niet altijd overeen met die waarop het beleidsdiscours is gebaseerd. Sterker nog, het overkoepelende beleidsdiscours verhoudt zich lastig tot de veelzijdigheid en grilligheid van het dagelijks bestaan van inwoners. Papier en praktijk botsen. Dat is op zich geen nieuwe conclusie.
Mijn etnografische onderzoek laat echter ook zien dat er reden is tot optimisme. Buurtteammedewerkers in Utrecht nemen veel ruimte om mensen in hun waarde te laten en tonen een groot vermogen om te laveren tussen handelen met en zonder aanzien des persoons. Zij weten zich daarbij in beginsel ondersteund door de gemeente Utrecht, die ‘ruimte voor professionals’ al jaren geleden als een van haar leidende principes heeft omarmd.
Tegelijkertijd blijft er sprake van een precaire balans: goedbedoelde regels en richtlijnen die ruimte van professionals om mensen hun in hun waarde te laten ondersteunen, kunnen in de praktijk diezelfde ruimte desondanks ondermijnen. Juist daarom is het betrekken van etnografische kennis bij besluitvorming in de (lokale) verzorgingsstaat zo belangrijk.
Risico’s van institutionele vernedering
Dit artikel begon met de stelling dat de Nederlandse verzorgingsstaat risico’s van institutionele vernedering kent. Deze stelling voert terug op ‘The Decent Society’ (1996) van de bekende Israëlische filosoof Avishai Margalit. Hij betoogt dat de manier waarop instituties in de praktijk mensen in hun waarde laten – niet vernederen – van doorslaggevende betekenis is voor het fatsoen van de samenleving als geheel.
De verzorgingsstaat heeft in de ogen van Margalit vanwege zijn bureaucratische grondslag enerzijds goede papieren om niet te vernederen, maar kent anderzijds risico’s van ‘institutionele vernedering’. Denk daarbij aan paternalistisch overheidsoptreden, kille bureaucratie en verhulde liefdadigheid. Dat maakt onderzoek naar de normativiteit van de verzorgingsstaat relevant en urgent.
Van oudsher is de verzorgingsstaat bedoeld om de risico’s voor een menswaardig bestaan te verkleinen. Naarmate de overheid hiervoor meer verantwoordelijkheid nam, werd het noodzakelijk om zorg en ondersteuning op rechtsstatelijke en legitieme wijze te organiseren. En daar bijt de verzorgingsstaat zich in zijn eigen staart.
'De mens' is uit beeld geraakt
De eigentijdse Nederlandse verzorgingsstaat is verstrikt geraakt in een rechtsstatelijke dynamiek van categoriseren, fragmenteren en verantwoorden – zoals inzichtelijk gemaakt door de sociologen Kees Schuyt en Willem Trommel en door bestuurskundige Paul Frissen. De Nederlandse verzorgingsstaat toont zich daardoor vaak abstract, technocratisch en ver weg van het dagelijks leven van mensen met een hulpvraag. Oftewel: in instituties die bedoeld zijn om mensen in hun waarde te laten is ‘de mens’ uit beeld geraakt.
Op papier is dat niet direct zichtbaar, maar in ontmoetingen tussen ‘staat’ en burger wel. Daar wordt duidelijk wat de prijs is die burgers betalen voor de nadruk op categoriseren en verantwoorden. Namelijk dat zij mogelijk niet of niet goed worden geholpen. Of erger: dat hun waardigheid door overheidsoptreden zelfs verder onder druk komt te staan.
De decentralisaties van 2015 zijn een belangrijke recente poging om hier stappen in te zetten en de Utrechtse situatie laat zien dat er mooie resultaten worden geboekt. Deze beweging wordt nog sterker wanneer besluiten over regels en richtlijnen meer op grond van etnografische kennis worden genomen. Want pas in ontmoetingen wordt duidelijk wanneer beleid het bieden van menswaardige zorg in de praktijk ondersteunt, en wanneer ze die (onbedoeld) ondermijnt.
Pleidooi voor bestuurlijke bescheidenheid
Dat leidt tot een pleidooi voor ‘bescheidenheid’ aan het adres van politici, beleidsmakers en bestuurders. Durven zij te vertrouwen op een goed verloop van ontmoetingen tussen professionals en burgers? En kunnen ze accepteren dat hun normatieve aannames over wat een menswaardig bestaan is ook níet kunnen kloppen?
Politieke, beleidsmatige en bestuurlijke bescheidenheid helpt om in de praktijk te kunnen laveren tussen handelen met en zonder aanzien des persoons. Kille bureaucratie en paternalisme krijgen dan – hoewel ze altijd op de loer zullen liggen – minder gemakkelijk de overhand. Dat komt de menswaardige zorg in de praktijk ten goede en daarmee krijgt het fatsoen van onze verzorgingsstaat de nadruk die het verdient.
Willemijn van der Zwaard (1990) deed haar promotieonderzoek bij Tilburg University en de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur, en promoveerde op 24 augustus 2021. Ze werkt als senioradviseur bij de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. Het boek ‘Omwille van fatsoen. De staat van menswaardige zorg’ is verkrijgbaar via uitgeverij Boom Bestuurskunde (www.boomdenhaag.nl).
Noten:
[1] Een groep waar vrijwilligers je helpen om je administratie op orde te krijgen.