Een aantal weken geleden werd ik gemaild door een hoge beleidsambtenaar van een grote gemeente. Hij was benaderd door medewerkers die zich zorgen maakten over een aantal ontwikkelingen. Hij vatte hun zorgen als volgt samen: ‘In een aantal van de meest kwetsbare wijken zien we een groeiend probleem ontstaan dat verband houdt met de extramuralisering van de zorg. Steeds vaker worden zorgcliënten (Wmo, jeugdhulp, forensische zorg, Wlz) opgevangen in woningen in wijken met lage sociaaleconomische status.’
De betrokken ambtenaar wijst erop dat in deze wijken steeds meer sociale huurwoningen aan deze specifieke groepen moeten worden toegewezen (terwijl het totaal aantal huurwoningen daar ook nog eens daalt).
De sociaal professionals ‘zien verschillende negatieve ontwikkelingen samenkomen, waarvoor ze graag meer landelijk en wetenschappelijk inzicht willen verkrijgen’. Bij deze negatieve ontwikkelingen noemen zij de afnemende sociale cohesie in deze wijken en, nog ernstiger, de betrokkenheid van bijvoorbeeld mensen met een verstandelijke beperking bij criminele activiteiten.
Noodkreet
Ik vrees dat velen in de zaal deze noodkreet zullen herkennen: met het verhuizen van zorgafhankelijke mensen uit instellingen, naar een plek buiten de muren (extra muros), naar zelfstandige (huur)woningen, zijn wellicht sommige problemen opgelost, maar hebben we ook talloze nieuwe gecreëerd (Verplanke & Duyvendak 2009 en 2010). Begrijp mij goed: het leven in, wat toen heette, een psychiatrisch ‘gesticht’ of in een instelling voor verstandelijk beperkten, of het verblijf in een bejaardenhuis, het was qua verzorging soms onder de maat en erg afgescheiden van de ‘gewone wereld’ (Tonkens 1999).
Terwijl deze wijken worden bejubeld als ‘kuuroord’, is de realiteit die van een ‘guur oord’
In de afgelopen vijftig jaar is er echter vaak gewaarschuwd dat het leven ‘in de wijk’ voor mensen die veel steun en zorg nodig hebben bepaald niet eenvoudig is, zeker niet omdat de mensen die de meeste zorg nodig hebben in de zwakste wijken van de stad terechtkomen. Terwijl deze wijken in beleidsstukken werden en worden bejubeld als ware zij een soort ‘kuuroord’, is de realiteit die van een ‘guur oord’: zwakke sociale bindingen, veel eenzaamheid, verwaarlozing en armoede. Met alle negatieve gevolgen van dien, niet alleen voor de zorgbehoevenden zelf, maar ook voor de andere wijkbewoners die vaak met moeite hun hoofd boven water houden (Duyvendak & Kampen 2016).
Beleidsdogma’s
In een gesprek met de betrokken ambtenaren en sociaal werkers vertelde ik dat deze cumulatie van problemen bepaald niet nieuw is – sterker nog, dat er al decennia, op basis van onderzoek, voor wordt gewaarschuwd, maar dat het beleid niet wil zien hoe zorgwekkend de empirische ontwikkelingen zijn.
Sommige beleidsdogma’s lijken boven discussie verheven: ‘zelfstandig wonen in de wijk is het beste voor mensen met een fysieke of verstandelijke beperking’, ‘thuis blijven wonen, ook als je ouder wordt, én zelfs als je dementeert’. Ongeacht wat de schaduwzijden hiervan ook zijn, wil het beleid geen pas op de plaats maken, integendeel het radicaliseert. De sluiting van verzorgingshuizen gaat door, ouderen moeten nog langer thuis blijven wonen, de drempels voor intramurale voorzieningen moeten nog hoger, et cetera.
Juichtermen
Dit radicale beleid is gebouwd op een cluster van juichtermen die niet of nauwelijks meer kunnen worden bevraagd. Een kenmerk van het radicale karakter is dat ongeacht het terrein (of het nu om de jeugd- of ouderenzorg gaat, de zorg voor mensen met een psychische dan wel fysieke beperking), de oplossingen altijd hetzelfde zijn: thuis is beter dan in een instelling; informele hulp is beter dan formele; nabije zorg (tot aan de keukentafel) is beter dan een ‘afstandelijke’ voorziening van de verzorgingsstaat (Tonkens & Duyvendak 2018).
Kwesties moeten altijd ‘integraal’, via een ‘ketenaanpak’, en – hoe paradoxaal - met ‘maatwerk’ worden aangepakt
Ook bestaat er een opmerkelijke, verontrustende eensgezindheid over de manier waarop kwesties moeten worden aangepakt: dat moet altijd ‘integraal’, via een ‘ketenaanpak’, en – hoe paradoxaal - met ‘maatwerk’ (maar maatwerk moet wel overal….) (Hurenkamp & Duyvendak 2022).
Dat deze ideologische termen en aanpakken zich in een ongekende mate van populariteit mogen verheugen, blijkt ook uit het feit dat zij niet alleen van toepassing worden verklaard op cliënten en patiënten maar, curieus genoeg, ook op sociaal professionals zelf, die al even ‘zelfsturend’ moeten zijn, ook hun ‘eigen regie’ moeten voeren, en waarvan de teams tevens ‘in hun eigen kracht’ moeten worden gezet.
Sadomasochistisch enthousiasme
We hebben de radicalisering van beleid geanalyseerd in De verhuizing van de verzorgingsstaat. Hoe de overheid nabij komt (Bredewold et al. 2018), waarin we uit de doeken doen hoe ‘zelfredzaamheid’ een allesoverheersende doelstelling werd van overheidsbeleid. Een doelstelling niet alleen populair in kringen van landelijk en lokaal beleid, maar ook bij sommige sociaal professionals. Dergelijke professionals begroeten dit ideaal van ‘zelfredzaamheid’ met een soort sadomasochistische enthousiasme; zij verklaren hun eigen beroep overbodig ‘omdat zij die zelfredzaamheid maar in de weg zitten’ (Hoijtink et al. 2018).
Professionals kunnen nuttig zijn als ze maar anders werken, anders kijken naar hun cliënten
Voor de ouderen onder ons: sinds Hans Achterhuis De markt van welzijn en geluk publiceerde (1980) horen we dit antiprofessionele verhaal al: professionals zouden burgers afhankelijk maken in plaats van uit te gaan van hun autonomie, hun eigen kracht. In dat perspectief kunnen professionals beter niks doen, want juist dan zou het eigen netwerk van burgers opbloeien, dan zouden mensen hun eigen burgerkracht ontdekken. Althans, dat was de belofte.
Positief denken
Naast dit puur antiprofessionele vertoog staat een ander, verwant, verhaal, dat ook heel kritisch is over professionals, maar ze niet overbodig verklaart. Professionals kunnen nuttig zijn als ze maar anders werken, anders kijken naar hun cliënten. In plaats van uit te gaan van mensen als behoeftig, met tekorten, zouden ze mogelijkheden van mensen centraal moeten stellen. Ze zouden moeten focussen op het positieve in plaats van het negatieve.
Richard den Brabander laat in zijn boek Wees positief. Voorbij de retoriek van empowerment in het sociale domein fraai zien hoe wijdverspreid dit positieve denken ook in Nederland is geraakt. Bijna vergelijkbaar met de VS, waar Barbara Ehrenreich de negatieve gevolgen van het positieve denken al een decennium geleden in beeld heeft gebracht in haar boek Smile or Die. How Positive Thinking Fooled America & the World.
Positieve gezondheid
Een eerste mogelijke tegenwerping ten aanzien van de vergaande claims van het ‘positieve’ denken is een historische: alsof er vroeger door professionals alleen maar naar tekorten werd gekeken, wat een selectieve herschrijving van de inhoud van het sociaal werk… De populariteit van het positieve denken laat zien hoe slecht sociaal professionals de geschiedenis van hun vak kennen; ze miskennen de toenmalige beroepspraktijk evenals de inhoud van de opleidingen.
Maar misschien moet onze kritiek op het ‘positieve’ denken fundamenteler zijn dan deze historische correctie, omdat het positieve denken veel te plat een ‘positieve’ en een ‘negatieve’ aanpak contrasteert.
Positieve gezondheid is, letterlijk genomen, een curieus begrippenpaar aangezien gezondheid per definitie positief is
Laat me dit illustreren aan de hand van de enorme opmars van het concept ‘positieve gezondheid’. De grondlegger van ‘positieve gezondheid’, Machteld Huber, hanteert de volgende definitie: ‘Het vermogen waarmee mensen erin slagen een antwoord te vinden op de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven, waarbij de nadruk niet op ziekte en zorg (sic, JWD) ligt en op wat mensen niet meer kunnen maar op veerkracht en eigen regie’.
Gezondheid wordt nog breder gedefinieerd in het zogenaamde spinnenwebmodel van Huber, waarin zij ook ‘zingeving’, ‘meedoen’ en ‘mentaal welbevinden’ tot gezondheid rekent. Huber heeft het, gelet op de resonantie van het concept, over een ‘wereldhit’, een paradigmashift in de zorg, op het sociale domein, in het onderwijs, et cetera.
Principes van passende zorg
Positieve gezondheid is echter, letterlijk genomen, een curieus begrippenpaar aangezien gezondheid per definitie positief is. Positieve gezondheid is dus een pleonasme, maar dat heeft haar populariteit niet in de weg gezeten. Dat we ons zouden moeten richten op ‘gezondheid’ in plaats van uitgaan van ‘ziekte’ heeft het zelfs geschopt tot de belangrijkste recente beleidsnota’s.
Zo lezen we in Het kader passende zorg – ontwikkeld door het Zorg Instituut Nederland en de Nederlandse Zorg Autoriteit - dat er vier principes zijn van passende zorg die ‘gezamenlijk het kompas vormen voor iedereen die werkt aan passende zorg’. Het vierde principe luidt: ‘Passende zorg gaat over gezondheid in plaats van ziekte.’
Gezondheidszorg mag blijkbaar niet meer (primair) over ziekte gaan, over achteruitgang
Deze paradigmaverschuiving heeft zich echter alleen voltrokken als we geloven dat het vroeger uitsluitend over ‘ziekte’ ging en niet over ‘gezondheid’, terwijl nu precies het tegenovergestelde aan de orde is: we richten ons niet meer op ‘ziekte’, maar uitsluitend op ‘gezondheid’.
Veerkracht en eigen regie
Maar: ging het vroeger werkelijk alleen maar over ‘ziekte’? En gaat het nu bij ‘passende zorg’ niet meer over ‘ziekte’ (helemaal niet meer?) maar alleen over ‘gezondheid’?
Wat mag in deze paradigmashift nu niet meer en wat moet juist wel? Gezondheidszorg mag blijkbaar niet meer (primair) over ziekte gaan, over achteruitgang, over de paniek veroorzaakt door een steeds minder functionerend geheugen, over steeds grotere afhankelijkheid van anderen; nee, het moet gaan over ‘veerkracht en eigen regie’.
Terwijl positiviteit individualiseert, zet negativiteit aan tot collectiviteit, tot politisering
Maar waarom zou dat ‘gezond’ zijn? Is ‘eigen regie’ een kenmerk van gezondheid? Of kan het in sommige omstandigheden heel ‘gezond’ zijn om ons over te geven aan anderen en – al dan niet even - af te zien van ‘eigen regie’? Hoe fijn kan medeleven, steun en/of hulp zijn? En bovendien, klagen (hardop negatief denken) kan heel goed voor ons zijn: het lucht op, het verbroedert, het is vaak het begin van verandering en actie. Terwijl positiviteit individualiseert, zet negativiteit aan tot collectiviteit, tot politisering.
Ontkenning van verdriet en verlies
Is het, met andere woorden, werkelijk altijd beter om vooral te focussen op wat mensen nog wel kunnen? Lauren Barlent heeft dit cruel optimism genoemd: als dat wat je graag (positief) wilt, uiteindelijk een obstakel wordt voor je welzijn. Natuurlijk willen mensen het beste, het positieve, maar als professionals dat ook nog eens accentueren, kan het juist pijnlijk en zelfs contraproductief zijn. Bij zorg en welzijn gaat het immers vaak om het leren accepteren van wat we niet meer kunnen en steeds minder zullen kunnen, naarmate we ouder en zieker worden.
Het per se centraal willen stellen van ‘positiviteit’ heeft iets infantiliserends
Mensen aanspreken op hun eigen kracht, op het positieve, op hun eigen regie kan soms adequaat zijn, maar vaak ook is het wreed, zeker in een context van toenemende afhankelijkheid en afnemende krachten. In die situatie moet het dus wel degelijk primair gaan over (omgang met) ziekte, en niet over gezondheid in het algemeen, laat staan ‘positieve gezondheid’. Het per se centraal willen stellen van ‘positiviteit’ heeft bovendien iets infantiliserends, als een afleidingsmanoeuvre, wat ouders ook wel doen met kleine kinderen: ‘Heel jammer dat je konijn dood is, maar vanmiddag mag je een ijsje’! Een ontkenning van verdriet en verlies, die het alleen maar nóg moeilijker maakt daarmee te leren omgaan.
De e-mail van de beleidsambtenaar wijst ook op de eenzijdigheid van beleid gericht op ‘eigen regie’, ‘zelfredzaamheid’ en extramuralisering – en op de grote risico’s van de toenemende radicaliteit van deze ambities, waardoor problemen zich steeds meer concentreren in bepaalde wijken.
Armoedig mensbeeld
Hoe kan het dan dat het ‘positieve’ denken in termen van eigen kracht, eigen regie, et cetera zo populair is geworden? Dat kunnen we niet alleen verklaren vanuit de (gebreken van de) sector zorg en welzijn zelf. De obsessie met ‘veerkracht’ en ‘eigen regie’ is een veel breder fenomeen, passend in een neoliberaal tijdsgewricht, waarin mensen zich als ondernemer van zichzelf zijn gaan beschouwen: ze nemen ‘regie’ over zichzelf, pakken ‘hun kracht’, et cetera.
Dit armoedige mensbeeld doet het goed bij beleidsmakers die willen bezuinigen op het sociale domein
Dat dit armoedige mensbeeld het goed doet bij beleidsmakers die willen bezuinigen op het sociale domein, is begrijpelijk: naarmate de zwaksten in de samenleving meer voor zichzelf moeten gaan zorgen, kosten ze minder. Maar waarom gaan sommige beroepsopleidingen van sociaal werkers mee in de antiprofessionele geloofsartikelen van het beleid? Wat zegt het over het (gebrek aan) eigendunk van sociaal professionals als zij zichzelf vooral zien als hindernis voor de ‘zelfredzaamheid’ en ‘eigen regie’ van hun cliënten? En wat zegt het ten slotte over hoe de samenleving aankijkt tegen mensen met veel problemen als de laatsten te horen krijgen dat ze hun ‘eigen regie’ moeten pakken en moeten gaan steunen op een nauwelijks bestaand netwerk?
Hegemonie van het neoliberalisme
Het ‘positieve’ denken is helemaal geen paradigmawisseling, maar de zoveelste, steeds radicalere stap in dezelfde richting: van de ‘autonome’ mens die beschermd moest worden tegen de ‘heteronome’ interventies van welzijnswerkers van Hans Achterhuis in 1980 (in een wonderlijk interpretatie van de sociaal-theoretici Foucault en Illich) zijn we nu aangeland bij het neoliberale idee van het zelfredzame individu dat ‘eigen regie’ neemt, veerkrachtig is, en zich vooral moet richten op het ‘positieve’.
Het beleid werd een mammoettanker, die zonder veel lerend vermogen doordenderde en doordendert
Het succes van dit antiprofessionele verhaal hangt dus samen met de huidige hegemonie van het neoliberalisme, waarin de aanpak van problemen primair als een kwestie van individuele veerkracht wordt gezien (Duyvendak & Tonkens 2001).
Invuloefeningen van het beleidsverhaal
Interessant genoeg waren de eerste pleitbezorgers van autonomie niet de liberale partijen maar bewegingen van patiënten en cliënten die zich wilden ontdoen van paternalistische praktijken in de wereld van zorg en welzijn. De antipsychiatrie en organisaties van (ouders van) verstandelijk beperkten, mondige ouderen en jongeren, allen zijn zij zeer succesvol geweest in de bestrijding van beterwetende professionals en alomvattende, panoptische instituties (Duyvendak 1999; Tonkens 1999).
Maar toen zij eenmaal hun gelijk hadden gekregen in de politiek, werd het beleid een mammoettanker, die zonder veel lerend vermogen doordenderde en doordendert; niet in staat om pas op de plaats te maken en stil te staan bij tussentijdse resultaten en misstappen.
Zwakke professionele identiteit van sociaal werkers maakt het welhaast onmogelijk zich kritisch tot beleidsvertogen te verhouden
Dat zegt allereerst iets over de politiek – en dan vooral op het terrein van zorg en welzijn, waar beleidsmakers zonder veel schroom of kennis van zaken inhoudelijke doelen formuleren. Het zegt vervolgens ook iets over sommige professionals die al te horig het zogenaamd nieuwe beleid uitvoeren en zelfs de new-speak over ‘zelfredzaamheid’ ten tijde van de Wmo-decentralisatie overnamen.
En het zegt ten slotte iets over het te zwakke Umfeld van sociaal professionals, zoals de opleidingen, de belangenverenigingen en de kennisinstituten. Ook zij beperken zich veelal tot invuloefeningen van het van bovenaf opgelegde beleidsverhaal in plaats van handreikingen te doen voor alternatieven. De zwakke professionele identiteit van sociaal werkers maakt het welhaast onmogelijk zich kritisch tot beleidsvertogen te verhouden.
Zelfkritiek
Om misverstanden te voorkomen: dit is wat mij betreft dus ook zelfkritiek, een aanklacht tegen Nederlandse universiteiten die het te veel hebben laten afweten in het onderzoek naar zorg en welzijn. Pas per 1 oktober van dit jaar wordt de eerste hoogleraar Social Work in Nederland benoemd (aan de Universiteit van Humanistiek); met de ondergang van de andragologie midden jaren tachtig van de vorige eeuw, was het onderzoek naar en het onderwijs in zorg en welzijn aan de universiteit grotendeels verdwenen. Ik zeg met enige nadruk grotendeels, want waar het onderzoek naar vorming van volwassenen verdween, heeft de jeugdzorg wel altijd mogen rekenen op academische aandacht.
Het is zaak om in het onderzoek de beleidstermen niet meer over te nemen, maar te bevragen
In tegenstelling tot het WO, heeft het HBO de afgelopen jaren het onderzoek naar social work stevig en vaak kritisch ter hand genomen, zeker ook hier aan de Hogeschool Leiden. In de komende jaren is het zaak om in het onderzoek de beleidstermen niet meer over te nemen, maar te bevragen – en om de uitkomsten van dat onderzoek vervolgens in te brengen in het publieke en politieke debat.
Ik verwacht van beleidsmakers – denk aan de e-mail van de ambtenaar - ook meer een luisterend oor, omdat zij zien dat de beleidsmammoettanker op drift is geraakt en nodig aan de ketting moet worden gelegd.
Er is behoefte aan een echte paradigmaverschuiving, waarin mensen niet meer gedwongen worden tot ‘zelfredzaamheid’ en ‘positiviteit’, maar waarin de eigen aard van sociale problemen centraal staat: of iemand veerkracht heeft, hangt vooral van anderen af; kwetsbaarheid en tegenslag hebben vaak sociale oorzaken (Tonkens 2018). Dat betekent dus afscheid van individualiserende neoliberale noties als ‘zelfredzaamheid’ en herwaardering van collectieve voorzieningen, waarin de zwaksten niet worden teruggeworpen op zichzelf, maar worden gesteund door zelfbewuste, goedopgeleide sociaal professionals.
Jan Willem Duyvendak is hoogleraar Sociologie aan de Universiteit van Amsterdam en directeur van het Netherlands Institute of Advanced Study (NIAS-KNAW). Dit artikel is een bewerkte versie van de lezing die hij gaf bij de opening van het jaar 2023-2024 bij Hogeschool Leiden. Met dank aan Lynn Berger, Nanne Boonstra, Menno Hurenkamp, Thomas Kampen en Menno van Leeuwen voor hun commentaar en suggesties bij eerdere versies van deze tekst.
Foto: Dziana Hasanbekava via Pexels.com